TEKNIK INJEKSI IV, IM, SC,

ASKEP MELANOMA

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Melanoma maligna ialah neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit. Disamping di kulit dapat pula terjadi pada mukosa. Di Amerika Serikat melanoma maligna merupakan tumor ganas nomor 6 atau 7 terbanyak. Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan paling banyak pada usia 35-55 tahun, insidensi pada pria sama dengan wanita.

Faktor risiko yang diketahui untuk terjadinya melanoma antara lain : Congenital nevi>5% dari luas permukaan tubuh, riwayat melanoma sebelumnya, faktor keturunan, dysplastic nevi syndrome, terdapat 5 nevi berdiameter >5mm, terdapat 50 nevi berdiameter >2mm, riwayat paparan/terbakar sinar matahari terutama pada masa anak-anak, ras kulit putih, rambut berwarna merah, mata berwarna biru, frecles/bintik-bintik kulit, tinggal di daerah tropis, psoralen sunscreen, xeroderma pigmentosum.

Melanoma termasuk kanker kulit yang sangat ganas, bisa terjadi metastasis luas dalam waktu singkat melalui aliran limfe dan darah ke alat-alat dalam.

1.2.Tujuan

1.2.1.      Tujuan Umum

Adapun tujuan umumnya adalah agar pembaca mengetahui, mengerti dan mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan “Melanoma maligna”

1.2.2.      Tujuan Khusus

Adapun tujuan khususnya adalah agar pembaca mengetahui, mengerti dan mampu melaksanakan:

a.         Pengkajian keperawatan pada pasien yang mengalami melanoma maligna.

b.         Diagnosa keperawatan pada pasien yang mengalami melanoma maligna.

c.         Intervensi keperawatan pada pasien yang mengalami melanoma maligna

d.        Implementasi keperawatan pada pasien yang mengalami melanoma maligna

e.         Evaluasi keperawatan pada pasien yang mengalami melanoma maligna

1.3.Manfaat

a.       Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian keperawatan pada pasien dengan melanoma maligna.

b.      Mahasiswa mampu melaksanakan diagnosa keperawatan pada pasien dengan melanoma maligna.

c.       Mahasiswa mampu melaksanakan intervensi keperawatan pada pasien dengan melanoma maligna.

d.      Mahasiswa mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien dengan melanoma maligna.

e.       Mahasiswa mampu melaksanakan evaluasi keperawatan pada pasien dengan melanoma maligna.

BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

2.1.Definisi

Melanoma adalah keganasan sel yang menghasilkan pigmen (melanosit) yang terletak terutama di kulit, tetapi juga ditemukan dimata, telinga, saluran pencernaan, leptomeninges, serta membrane mukosa oral dan kelamin. Melanoma hanya 4% dari semua kanker kulit, namun hal itu menyebabkan jumlah terbesar kematian terkait kanker kulit di seluruh dunia. Deteksi dini melanoma kulit adalah cara terbaik untuk mengurangi kematian. (Arif Mutaqqin, 2012)

Melanoma maligna adalah tahi lalat atau bercak kecoklatan kulit yang ganas dan merupakan kanker kulit yang paling berbahaya. Kanker ini berkaitan dengan pajanan yang berlebihan terhadap radiasi ultra violet paling sering menyerang individu berkulit terang dan berambut pirang atau merah. Penyakit ini ditandai perubahan dalam warna, bentuk dan ukuran tahi lalat atau tahi lalat yang berdarah atau gatal. Prognosis bergantung pada ketebalan breslow penetapan stadium yang melibatkan penetuan status kelenjar limfe dengan biopsi kelenjar sentinel. Karsinoma sel basal atau ulkus rodens merupakan kanker kulit yang paling sering penyakit ini umum nya terkalit dengan pajanan terhadap sinar matahari yang berlansung bertahun – tahun. Misalnya individu yang bekerja di luar (pekerja bangunan) atau mereka yang berkulit terang dan tinggal di dekat khatulistiwa meskipun menyebabkan kerusakan lokal yang luas namaun kanker ini tidak pernah bermetatastis. Karsinoma sel skuamosa adalah sel kanker invasit yang jika di biarkan dapat bermetastatis. Terapi kanker ini mungkin eksisi yang luas. (Eksklopedia keperawatan: 2009 hal 334 – 335)

2.2.Etiologi

Penyebabnya belum di ketahui secara pasti namun sinar ultraviolet matahari sangat berperan dan diduga menjadi penyebab utama. Melanoma di temukan hampir pada semua usia dan sering di temukan pada daerah tropik. Umumnya seseorang yang berkulit putih/cerah, bermata biru, berambut merah atau pirangdan memiliki bercak-bercak kecoklatan pada kulitnya sangat rentan untuk terkena melanoma maligna.

Faktor resiko melanoma maligna diantaranya yaitu:

1.            Tahi lalat (Nevus)

2.            Faktor Keluarga

3.            Fenotip

4.            Supresi Sistem Imun

5.            Pajanan Terhadap Radiasi Sinar UV yang Berlebihan

6.            Usia

7.            Xeroderma Pigmentosum

8.            Riwayat Terkena Melanoma

9.            Corak kulit kuning langsat, mata biru, rambut pirang / merah

10.        Bekerja diluar ruangan

11.        Lansia dengan kulit rusak karena matahari

12.        Riwayat tindakan sinar-x terjadi kordis kulit

13.        Pemajanan pada agens kimia tertentu (arsenik, nitrat, tar dan ter, minyak dan parafin)

14.        Jaringan parut luka bakar, kerusakan kulit pada area osteomielitis kronis, lubang fistula

15.        Terapi imunosupresi jangka panjang

16.        Kerentanan genetik

17.        Infeksi terhadap patogen

2.3.Klasifikasi

a.       Klasifikasi secara klinis

Melanoma maligna ada 4 macam tipe, yaitu:

1)      Superficial Spreading Melanoma

Merupakan tipe melanoma yang sering terjadi di Amerika Serikat, yaitu sekitar 70% dari kasus yang didiagnosa sebagai melanoma. Dapat terjadi pada semua umur namun lebih sering pada usia 30-50 tahun, sering pada wanita dibanding pria dan merupakan penyebab kematian akibat kanker tertinggi pada dewasa muda.

Pada stadium awal, tipe ini bisa berupa bintik yang datar yang kemudian pigmentasi dari lesi mungkin menjadi lebih gelap atau mungkin abu-abu, batasnya tidak tegas, dan terdapat area inflamasi pada lesi. Area di sekitar lesi dapat menjadi gatal. Kadang-kadang pigmentasi lesi berkurang sebagai reaksi imun seseorang untuk menghancurkannya. Tipe ini berkembang sangat cepat. Diameter pada umumnya lebih dari 6mm. Lokasi pada wanita di tungkai bawah, sedangkan laki-laki di badan dan leher.

Gambaran histologis Superficial Spreading Melanoma, pada epidermis didapatkan melanosit berbentuk epiteloid, dapat tersusun sendiri – sendiri atau berkelompok, pada umumnya sel – sel tersebut tidak tampak pleomorfik. Pada dermisterlihat sarang – sarang tumor yang padat dan dengan melanosit berbentuk epiteloid yang besar serta berkromatin yang atipik, di dalam sel – sel tersebut terdapat butir – butir kromatin, kadang – kadang dapat di temukan melanosit berbentuk kumparan dan sel – sel radang.

2)      Nodular Melanoma

Merupakan tipe melanoma yang paling agresif. Pertumbuhannya sangat cepat dan berlangsung dalam waktu mingguan sampai bulanan. Sebanyak 15%-30% kasus melanoma yang terdiagnosa sebagai melanoma merupakan nodular melanoma. Dapat terjadi pada semua umur, namun lebih sering pada individu berusia 60 tahun ke atas. Tempat predileksinya adalah tungkai dan tubuh. Melanoma ini bermanifestasi sebagai papul coklat kemerahan atau biru hingga kehitaman, atau nodul berbentuk kubah, atau setengah bola (dome shaped) atau polopoid dan aksofitik yang dapat timbul dengan ulserasi dan berdarah dengan trauma minor, timbul lesi satelit. Secara klinik bisa berbentuk amelanotik atau tidak berpigmen. Fase perkembangannya tidak dapat dilihat dengan mudah, dan sulit di identifikasi dengan deteksi ABCDE.

Gambaran histologis Nodular melanoma pada epidermis didapatkan melanosit berbentuk epiteloid, dan kumparan atau campuran, dapat ditemukan pada daerah dermo – epidermal. Gambaran dermis terlihat sel – sel melanoma menginvasi ke lapisan retikuler dermis, pembuluh darah dan subcutis

3)      Lentigo Maligna Melanoma

Sebanyak 4-10 % kasus melanoma merupakan tipe Lentigo Maligna melanoma. Terjadi pada kulit yang rusak akibat terpapar sinar matahari pada usia pertengahan dan lebih tua, khususnya pada wajah, leher dan lengan. Melanoma tipe ini pada tahap dini terdiagnosa sebagai bercak akibat umur atau terpapar matahari. Karena mudah sekali terjadi salah diagnosa maka tipe ini dapat tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan cukup berbahaya. Pertumbuhan tipe ini sangat lambat yaitu sekitar 5-20 tahun.

Pada tahap in situ lesinya luas (>3cm) dan telah ada selama bertahun-tahun. Karakteristik invasinya ke kulit berupa macula hiperpigmentasi coklat tua sampai hitam atau timbul nodul yang biru kehitaman. Pada permukaan dijumpai bercak-bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur, dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik.

Pada epidermis di dapatkan Melanositik atipik sepanjang membrane basalis, berbentuk pleomorfik dengan inti yang atipik. Sel – sel yang di jumpai berbentuk kumparan. Sedangkan pada dermisnya terdapat Infiltrasi limfosit dan makrofag yang mengandung melanin.

4)      Acral Lentigineous Melanoma

Tipe ini paling sering menyerang kulit hitam dan Asia yaitu sebanyak 29-72% dari kasus melanoma dan karena sering terlambat terdiagnosis maka prognosisnya buruk. Sering disebut sebagai ”hidden melanoma” karena lesi ini terdapat pada daerah yang sukar untuk dilihat atau sering diabaikan, yaitu terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, tumit, ibu jari tangan, atau dibawah kuku.

Melanoma subungual bisa terlihat sebagai diskolorasi difus dari kuku atau pita longitudinal berpigmen di dasar kuku. Melanoma ini memiliki bentukan yang sama dengan benign junctional melanotic nevus. Pigmen akan berkembang dari arah proksimal menuju ke arah laterla kuku yang disebut sebagai tanda Hutchinson, sebuah tanda yang khusus untuk melanoma akral. Pada permukaan timbul papul, nodul, ulcerasi, kadang-kadang lesi tidak mengandung pigmen.

Gambaran yang paling khas paling baik di lihat pada daerah macula berpigmen. Tampak adanya gambaran proliferasi melanosit atipikal sepanjang lapisan basal.

b.      Klasifikasi menurut kedalaman (ketebalan) Tumor menurut Breslow:

·     Golongan I: Kedalaman (ketebalan) tumor <0,76 mm

·     Golongan II: Kedalaman (ketebalan) tumor 0,76-1,5 mm

·     Golongan III: Kedalaman (ketebalan) tumor >1,5 mm

c.       Klasifikasi tingkat invasi menurut Clark.

·      Tingkat I: sel melanoma terletak di atas membrane basalis epidermis(melanoma in situ/ intra epidermal)

·      Tingkat II: invasi sel melanoma samapi dengan lapisan papilaris dermis (dermis superfisial), tetapi tidak mengisi papila dermis.

·      Tingkat III: Sel melanoma mengisi papila dermis dan meluas sampai taut dermis papiler dan retikuler.

·      Tingkat IV: Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis dermis.

·      Tingkat V: Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan

d.      Klasifikasi yang merupakan variasi dari sistem TNM (National Comprehensive Cancer Network).

·         Stage 0: melanoma insitu, yang berarti hanya melibatkan lapisan epidermis dan belum menyebar ke dermis. Dalam klasifikasi menurut Clark tingkat I.

·         Stage 1: melanoma memiliki ketebalan kurang dari 1 mm atau sekitar 1/25 inch. Dalam klasifikasi Clark, sesuai dengan tingkat II atau III.

·         Satge I-II: melanoma memiliki ketebalan antara 1-4 mm atau menurut klasifikasi Clark sesuai dengan tingkat IV dengan ketebalan berapapun. Tingkat ini masih terlokalisasi di kulit dan belum ditemukan penyebaran pada kelenjar limfe atau organ lain yang jauh.

·         Stage III: melanoma sangat tebal, lebih dari 4 mm, atau jika dalam klasifikasi Clark, sesuai dengan tingkat V dan atau nodul melanoma ditemukan dalam 2 cm dari tumor utama. Atau melanoma telah menyebar ke kelenjar limfe terdekat, tapi masih belum ada penyebaran jauh.

·         Stage IV: melanoma telah menyebar luas disamping ke regio sekitarnya, seperti ke paru-paru, hati, otak, dll.

2.4.Manifestasi klinis

Gejala atau tanda yang patut di curigai sebagai tanda keganasan suatu lesi adalah perubahan warna seperti lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi tidak teratur atau nevus bertambah luas serta bertambah tebal, pertumbuhan horizontal dan vertikal, permukaan tidak rata, dan akhirnya pembentukan tukak. Pendarahan menandakan proses sudah sangat lanjut.

Asymmetry : Jika kita melipat lesi menjadi dua, maka tiap-tiap bagian tidak sesuai

Border : Batasnya tidak tegas atau kabur

Color : Ciri melanoma tidak memiliki satu warna yang solid melainkan campuran yang terdiri dari coklat kekuningan, coklat dan hitam, juga bisa tampak merah, biru atau putih.

Diameter : Meskipun melanoma biasanya lebih besar dari 6 mm, ketika dilakukan pemeriksaan mereka bisa lebih kecil dari seharusnya . Sehingga harus diperhatikan perubahan tahi lalat dibanding yang lainnya atau berubah menjadi gatal atau berdarah ketika diameternya lebih kecil dari 6 mm

Evolving : Setiap perubahan dalam ukuran, bentuk, warna, tingginya atau ciri-ciri lain atau ada gejala baru seperti mudah berdarah, gatal dan berkrusta harus dicurigai keganasan

2.5.Patofisiologi

Melanoma maligna dapat terjadi sebagai salah satu dari beberapa bentuk ini: melanoma dengan penyebaran superficial, melanoma lentigo maligna, melanoma nodular, dan melanoma akral-lentinginosa. Semua tipe ini memiliki cirri klinis, serta histologik tertentu disamping perilau biologic yang berlainan. Sebagian besar melanoma berasal dari melanosit epidermal kutaneus, tetapi sebagian lagi muncul dalam bentuk nervus yang sudah ada sebelumnya pada kulit atau tumbuh pada traktus uvea mata. Melanoma sering timbul secara bersamaan dengan kanker pada organ lain.

Prognosis penderita dengan melanoma maligna tidaklah seburuk yang dipikirkan, kebanyakan penderita ini dapat hidup lebih dari 5 tahun dan banyak yang dapat disembuhkan. Diagnosis dini dan pembedahan bertanggungjawab untuk membuat statistic menjadi lebih baik. Beberapa factor menentukan keselamatan penderita melanoma. Penderita melanoma yang menyebar superficial memiliki prognosis yang paling baik, diikuti oleh melanoma lentigo; melanoma nodular memiliki prognosis yang paling buruk. Lesi-lesi yang terletak pada kulit kepala posterior, punggung, dan lengan bagian posterior memiliki prognosis yang paling buruk.

2.6.Pemeriksaan Diagnostik

Selain biopsi dari dugaan lesi, laboratori dan tes diagnostik digunakan menentukan keadaan tumor apakah telah metastase. Karena malignan melanoma dapat metastase pada beberapa organ atau jaringan dari tubuh, dilakukan macam-macam tes.

a.         Tes laboratorium

1)        Tes fungsi liver untuk menentukan keadaan tumor yang telah metastasis pada liver. Kombinasi dari elevasi LDH, alkaline phosphatase, dan SGOT mempengaruhi liver.

2)        Menghitung jumlah darah yang dilakukan untuk menentukan abnormalitas hematologi

3)        Tes serum darah dilakukan untuk mengindentifikasi elektrolit mineral yang abnormal).

b.         Tes diagnostik dapat meliputi juga seperti ini:

                                   1)      Biopsi lesi adalah hanya metode definitif pada diagnosa malignan melanoma. Eksisi biopsy adalah prosedur diagnostik dari pilihan karena dibawah ini lebih komplit histologic evaluasi dan tingkat mikroskop. Biopsi tidak harus dilakukan jika terduga melanoma, karena ketebalan dan dalamnya lesi tidak dapat di kaji, membuat keputusan tentang prognosis dan pengobatan sangat sulit.

                                   2)      CT–scan liver menentukan jika enzim hati abnormal dan menentukan luasnya metastasis dari hati lebih akurat.

                                   3)      X-ray dada dilakukan jika klien sulit bernafas atau hemoptisis, dimana rangsangan paru-paru menjadi metastasis.

                                   4)      Scan tulang  dilakukan untuk menentukan metastatik karena tidak dapat menentukan nyeri tulang.

                                   5)      CT scan atau  MQI dari otak yaitu menentukan pengkajian dari metastasis jika klien sakit kepala, seizure, atau defisit neurology.

                                   6)      Biopsi jaringan dari limpa tulang belakang atau lesi kulit lain dilakukan untuk mengidentifikasi metastasis.

2.7.Penatalaksanaan

a.    Pembedahan

Eksisi dilakukan seluas 1 cm di luar tumor. Eksisi dengan menyertakan fasia profunda tidak mempengaruhi prognosis, demikian juga di seksi getah bening regional pada tumor yang belum menunjukkan tanda metastasis jauh.

b.    Perfusi

Setelah eksisi melanoma di ekstremitas, dapat di lakukan perfusi untuk pembertian sitostatik ajuvan. Perfusi merupakan tindakan bedah yang agak besar sebab ekstremitas harus di kosongkan dari peredaran darah sehingga harus di kerjakan dengan pompa pengatur suhu dan oksigenator (mesin jantung paru).

c.    Imunologi

Melanoma memperlihatkan reaksi yang tidak di mengerti yang di duga berdasarkan pengaruh imunologik. Penggunaan vaksin sebagai terapi seperti vaksin BCG kadang menyebabkan regresi parsial untuk waktu terbatas tetapi tidak mempengaruhi prignosis. Setelah pembedahan perlu ditekankan pentingnya pengawasan berkala karena walaupun di temukan pada derajat satu, kemungkinan kambuh cukup besar.

2.8.Komplikasi

Melanoma Maligna merupakan jenis kanker kulit yang paling ganas, dapat menyebar kebagian tubuh lainnya seperti kelenjar limfa, menyebabkan hipertensi, hypercholesterolemia

BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1.Pengkajian

Pengkajian terhadap pasien melanoma maligna dilakukan berdasarkan riwayat pasien dan gejalanya. Pasien ditanya khusus mengenai gejala pruritus, nyeri tekan, dan rasa sakit yang bukan merupakan cirri khas nevus yang benigna. Pasien juga ditanyakan mengenai perubahan pada nevus yang sudah ada sebelumnya atau pertumbuhan lesi baru yang berpigmen. Orang-orang yang beresiko harus diperiksa dengan cermat.

Melanoma dengan penyebaran superficial terjadi pada setiap bagian tubuh dan merupakan bentuk melanoma yang paling sering ditemukan.biasanya jenis melanoma ini mengenai orang usia pertengahan dan paling sering terjadi pada batang tubuh, serta ekstremitas bawah. Lesi cenderung siruler dengan bagian luar yang tidak teratur . tepi lesi bisa datar atau menonjol dapat diraba.

Melanoma noduler, yaitu bentuk melanoma paling sering kedua merupakan nodul yang berbentuk sferis dan menyerupai blueberry dengan permukaan yang relative licin, serta berwarna biru-hitam yang seragam. Melanoma ini dapat berbentuk kubah dengan permukaan yang licin, bayangan berwarna lain seperti merah, kelabu, atau ungu juga bisa terdapat. Terkadangn melanoma tampak sebagai plak yang bentuknya regular. Pasien mungkin menjelaskan hal ini sebagai bula berisi darah yang tidak menghilang.

Smeltzer (2002) memberikan panduan tentang teknik dalam melakukan inspeksi kulit untuk menemukan iregularitas dan perubahan pada nevus. Tanda-tanda yang menunjukkan perubahan malignan mencakup berikut ini:

1.      Warna yang bervariasi

a)      Warna yang terdapat menunjukkan keganasan pada lesi yang coklat atau hitam adalah bayangan warna merah, putih dan biru. Bayangan warna biru dianggap bisa mengkhawatirkan.

b)      Daerah-daerah putih dalam lesi yang berpigmen perlu dicurigai.

c)      Sebagian melanoma maligna tidak memiliki warna yang bervariasi, tapi sebaliknya mempunyai warna yang seragam (hitam kebiruan, kelabu kebiruan, merah kebiruan)

2.      Tepi yang ireguler. Indentasi atau lekukan yang menyudut pada bagian tepi nevus harus dicatat.

3.      Permukaan yang ireguler

a)      Tonjolan permukaan yang tidak merata (topografi ireguler) dapat teraba atau terlihat. Perubahan pada permukaan bisa licin hingga seperti sisik.

b)      Sebagian melanoma noduler memiliki permukaan yang licin.

Lokasi melanoma yang sering adalah kulit pada bagian punggung, tungkai (khususnya wanita), antara jari-jari kaki, muka, kulit kepala, jari-jari tangan serta bagian dorsal tangan.

Pada orang yang berkulit gelap, melanoma paling sering terdapat di tempat yang tidak begitu mengandung pigmen seperti telapak tangan, telapak kaki, daerah subungual dan membrane mukosa.

Diameter nevus harus diukur karena umumnya melanoma berukuran lebih dari 6 mm. Lesi satelit (lesi yang terletak di dekat nevus) harus dicatat.

3.2.Diagnose Keperawatan

1.      Nyeri berhubungan dengan tindakan eksisi dan graft kulit

2.      Kecemasan dan depresi berhubungan dengan konsekuensi melanoma yang dapat membawa kematian dan menimbulkan cacat

3.      Kurang pengetahuan tentang tanda-tanda dini melanoma

3.3.Intervensi

Dx 1. Nyeri berhubungan dengan tindakan eksisi dan graft kulit.

Tujuan: dalam waktu 1x24 jam nyeri berkurang/hilang atau beradaptasi. Criteria hasil: -     Secara obyektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi. Skala nyeri 0-1 (0-4) -     Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. -     Pasien tidak gelisah.
Intervensi	Rasional
·         Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST ·         Kaji factor yang meningkatkan dan menurunkan respon nyeri pada melanoma. ·         Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri non farmakologi dan no invasive ·         Lakukan manajemen nyeri keperawatan: -          Atur posisi fisiologis dan imobilisasi ekstremitas yang mengalami selulitis -          Menajemen lingkungan; lingkungan tenang dan batasi pengunjung -          Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri. ·         Kolaborasi dengan dokter dlam pemberian analgetik	·         Menjadi parameter dasar untuk mengetahui sejauh mana intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi manajemen nyeri keperawatan. ·         Pengangkatan melanoma dengan pembedahan pada berbagai tempat yang berbeda-beda (kepala serta leher, mata, batang tubuh,, abdomen, ekstremitas, sistem saraf pusat)akan menimbulkan tantangan dengan mempertimbangkan pengangkatan melanoma primer. Pembuluh darah dan kelenjar limfe yang mengintervensi lesi tersebut, serta menjadi tempat penyebaran lesi metastatic. Intervensi keperawatan pasca bedah untuk melanoma maligna berfokus pada peningkatan rasa nyaman karena mungkin diperlukan tindakan eksisi yang luas. Graft kulit tipe split-thickness atau ful-thickness mungkin harus dilakukan kalau timbul defek yang hilang akibat pembedahan untuk penigkatan melanoma. ·         Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan non farmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri. ·         Manajemen nyeri: -          Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke jaringan yang mengalami peradangan subkutan. Pengaturan posisi idealnya adalah pada arah yang berlawanan dengan letak dari selulitis. Bagian tubuh yang mengalami inflamasi local dilakukan imobilisasi untuk menurunkan respons peradangan dan peningkatan kesembuhan. -          Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkuyrang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan. -          Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorim dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk dikirimkan ke kortex serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri. ·         Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang.

Dx 2. Kecemasan dan depresi berhubungan dengan konsekuensi melanoma yang dapat membawa kematian dan menimbulkan cacat

Tujuan: dalam waktu 1x24 jam kecemasan pasien berkurang. Criteria evaluasi: -          Pasien menyatakan kecemasan berkurang, mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau factor yang mempengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan, dan wajah rileks.
Intervensi	Rasional
·         Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan, damping pasien dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak. ·         Hindari konfrontasi ·         Beri dukungan psikologis ·         Bina hubungan saling percaya ·         Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan ansietasnya. ·         Berikan privasi untuk pasien dan orang terdekat. ·         Kolaborasi pemberian anti cemas sesuai indikasi, contohnya diazepam.	·         Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah dan gelisah. ·         Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerjasama dan mungkin memperlambat penyembuhan. ·         Dukungan psikologik sangat penting jika akan dilakukan pembedahan yang menimbulkan cacat. Dukungan ini mencakup upaya membiarkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya tentang keseriusan neoplasma kulit, pengertian terhadap kekesalan serta depresi yang diperlihatkan pasien dan penyampaian kesan bahwa perawat dapat memahami semua perasaan ini. ·         Mereka harus didorong untuk mengekspresikan perasaan terhadap seseorang yang mereka percayai untuk mendengarkan keprihatinan mereka dan selalu siap untuk memberikan perawatan yang terampil, serta penuh kehangatan merupakan intervensi yang penting untuk mengurangi ansietas. ·         Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan. ·         Memberikan waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas dan perilaku adaptasi. Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih pasien melayani aktifitas dan pengalihan (misalnya: membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi. Pengaturan agar anggota keluarga dan setiap teman dekatnya untuk lebih banyak mencurahkan waktu mereka bersama pasien dapat menjadi upaya yang bersifat sportif. ·         Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.

Dx 3. Kurang pengetahuan tentang tanda-tanda dini melanoma

Tujuan: terpenuhinya pengetahuan pasien tentang kondisi penyakit. Criteria evaluasi: -          Menungkapkan pengertian tentang proses infeksi, tindakan yang dibutuhkan dengan kemungkinan komplikasi. -          Mengenal perubahan gaya hidup/tingkah laku untuk mencegah terjadinya komplikasi
Intervensi	Rasional
·         Beri penekanan akan pentingnya pengenalan dini tanda-tanda melanoma. ·         Identifikasi sumber-sumber pendukung yang memungkinkan untuk mempertahankan perawatan di rumah yang dibutuhkan. ·         Ajarkan tentang tanda-tanda bahaya melanoma	·         Harapan yang terbesar untuk mengendalikan penyakit terletak pada pendidikan pasien mengenai pengenalan tanda-tanda dini melanoma. Pasien yang beresiko harus diajarkan untuk memeriksa kulit dan data mereka sebulan sekali dengan cara yang sistematis. ·         Keterlibatan keluarga terhadap cara-cara untuk mendeteksi melanoma akan meningkatkan resiko metastasis yang lebih berat. ·         Tanda bahaya melanoma berikut ini: perubahan pada ukuran, warna, bentuk, atau garis bentuk nevus, permukaan nevus atau kulit di sekitar nevus.

3.4.Implementasi

Pelaksanaan asuhan keperawatan ini merupakan realisasi dari rencana tindakan keperawatan yang diberikan kepada klien.

3.5.Evaluasi

1.      Mengalami pengurangan rasa sakit dan gangguan rasa nyaman.kemerahan atau pembengkakan.

a.       Menyatakan bahwa rasa sakit atau nyeri sudah berkurang dan menghilang.

b.      Memperlihatkan kesembuhan parut bekas pembedahan tanpa bekas,

2.      Mencapai pengurangan kecemasan.

a.       Mengekspresikan ketakutan dan khayalan.

b.      Mengajukan pertanyaan mengenai kondisi medis.

c.       Memohon pengulangan fakta-fakta tentang melanoma

d.      Mengenali dukungan dan kenyamanan yang diberikan oleh anggota keluarga atau orang lain yang signifikan.

3.      Memperlihatkan pengertian terhadap cara-cara untuk mendeteksi melanoma.

a.       Memperlihatkan cara pelaksanaan pemeriksaan kulit yang mandiri sebulan setelahnya.

b.      Menggunakan pengulangan kata-kata tanda bahaya melanoma berikut ini: perubahan pada ukuran, warna, bentuk atau garis bentuk nevus, permukaan nevus atau kulit di sekitar nevus.

c.       Mengidentifikasi tindakan untuk melindungi diri dari pajanan sinar matahari.

BAB IV

PENUTUP

4.1.Kesimpulan

4.2.Saran

Untuk meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan maka penulis memberikan saran-saran sebagai berikut :

1.      Pada pengkajian perawat perlu melakukan pengkajian dengan teliti melihat kondisi klien serta senantiasa mengembangkan teknik terapeutik dalam berkomunikasi dengan klien.

2.      Agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas meningkatkan pengetahuan dan keterampilan serta sikap profesional dalam menetapkan diagnosa keperawatan