ASKEP PERIOPERATIF( ASKEP PRE,INTRA OPERATIF, PROSES KEPERAWATAN PEMBERIAN ANESTESI REGIONAL,PROSES KEPERAWATAN PROSEDUR INTRABEDAH)

ASKEP PERIOPERATIF

Ns. SUMARDA

Proses keperawatan perioperatif

Fase perioperatif adalah waktu sejak keputusan untuk operasi diambil hingga sampai ke meja pembedahan, tanpa memandang riwayat atau  klasifikasi pembedahan.

Keahlian seorang perawat perioperatif dibentuk dari pengetahuan keperawatan professional dan keterampilan psikomotor yang kemudian diintegrasikan ke dalam tindakan keperawatan yang harmonis. Kemampuan dalam mengenali masalah pasien yang sifatnya risiko atau actual pada setiap fase perioperatif yang didasarkan atas pengetahuan dan pengalaman keperawatan perioperatif akan membantu penyusunan rencana intervensi keperawatan. Staf keperawatan yang merawat pasien bertanggung jawab untuk mengelola aspek-aspek penting perawatan pasien dengan cara mengimplementasikan rencana perawatan  yang berdasarakan pada tujuan yang diprioritaskan, koordinasi seluruh anggota tim perioperatif, dan melibatkan tindakan mandiri dan kolaboratif.

Asuhan keperawatan praoperatif pada praktiknya akan dilakukan secara berkesinambungan, baik asuhan keperawatan praoperatif dibagian rawat inap, poliklinik, bagian bedah sehari (one day care) atau di unit gawat darurat yang kemudian dilanjutkan kamar operasi oleh perawat praoperatif. Asuhan keperawatan praoperatif yang terintegrasi secara berkesinambungan terjadi saat beberapa masalah pasien yang belum teratasi di ruang rawat inap, poliklinik, bedah sehari, atau unit gawat darurat akan tetap dilanjutkan oleh perawat perioperatif di kamara operasi. Dokumentasi yang optimal dapat membantu terciptanya komunikasi yang baik antara perawat ruangan dengan perawat kamar operasi.

PENGKAJIAN

Pengkajian pasien pada fase praoperatif secara umum dilakukan untuk menggali permasalahan pada pasien, sehingga perawat dapat melakukan intervensi yang sesuai dengan kondisi pasien. Pengkajian praoperatif pada kondisi klinik terbagi atas dua bagian, yaitu :

1)      Pengkajian komprehensif yang dilakukan perawat pada bagian rawat inap, poliklinik, bagian bedah sehari, atau unit gawat darurat.

2)      Pengkajian klarifikasi ringkas oleh perawat perioperatif di kamar operasi.

Lamanya waktu praoperatif akan menentukan lengkapnya data pengkajian. Misalnya, jika pasien datang ke tempat pembedahan pada hari yang sama, maka waktu yang tersedia mungkin tidak cukup untuk melakukan pemeriksaan fisik yang komprehensif. Dalam kasus ini, perawat lebih berfokus pada pengkajian utama seluruh system tubuh untuk memastikan bahwa tidak ada masalah yang terabaikan. Walaupun dokter akan melakukan pemeriksaan yang teliti dan menyeluruh sebelum menentukan jadwal pembedahan, tetapi pengkajian praoperatif sering kali menunjukkan adanya ketidaknormalan. Hal ini akan mengakibatkan penundaan atau pembatalan jadwal pembedahan yang telah dibuat. Perawat harus tetap waspada terhadap kemungkinan terjadinya komplikasi pascaoperatif karena biasanya hasil pemeriksaan memperlihatkan hasil yang normal-normal saja. Pengkajian praoperatif secara umum meliputi :

·         Pengkajian umum

·         Riwayat kesehatan

·         Pengkajian psikososiospiritual

·         Pemeriksaan fisik

·         Pengkajian diagnostic

PENGKAJIAN UMUM

Pada pengkajian pasien di unit rawat inap. Poliklinik, bagian bedah sehari, atau unit gawat darurat dilakukan secara komprehensif dimana seluruh hal yang berhubungan dengan pembedahan pasien perlu dilakukan secara seksama. Berikut ini adalah hal-hal yang harus diidentifikasi pada saat melakukan pengkajian umum.

Identitas pasien

Pengkajian ini perlu dilakukan agar tidak terjadi duplikasi nama pasien. Umur pasien sangat penting untuk diketahui guna melihat kondisi pada berbagai jenis pembedahan. Selain itu juga diperlukan untuk memperkuat identitas pasien.

Perawat peripoperatif harus mengetahui bahwa factor usia, baik anak-anak dan lansia, dapat meningkatkan resiko pembedahan.  Pengetahuan tersebut akan membantu perawat perioperatif untuk menentukan tindakan pencegahan mana yang penting untuk dimasukkan ke dalam rencan asuhan keperawatan.

Bayi dan anak-anak. bayi dan anak-anak berhubungan dengan status fisiologis yang masih imatur atau mengalami penurunan. Pada bayi yang menjalani pembedahan, kemampuan pertahanan suhunya masih belum optimal. Refleks menggigil pada bayi belum berkembang dan sering terjadi berbagai variasi suhu. Anestesi menambah resiko bagi bayi karena agen anetesi dapat menyebabkan vasodilatasi dan kehilangan panas, bayi juga mengalami kesulitan untuk mempertahankan volume sirkulasi darah normal. Volume total darah bayi dianggap kurang dari anak-anak atau orang dewasa. Kehilangan darah walaupun dalam jumlah kecil dapat menjadi hal yang serius. Penurunan volume sirkulasi menyebabkan bayi sulit berespons terhadap kebutuhan untuk meningkatkan oksigen selama pembedahan. Dengan demikian, bayi menjadi sangat rentan mengalami dehidrasi. Namun, jika darah atau cairan diganti terlalu cepat , maka akan menimbulkan overdehidrasi. Aspek penting lainnya pada perawatan bedah anak meliputi manajemen jalan nafas, mempertahankan keseimbangan cairan, mengatasi kejang, mengatasi perubahan suhu, mengidentifikasi dan mengatasi penurunan kesadaran yang tiba-tiba dan kegawatan anestesi yang tertunda, mengatasi nyeri dan agitasi, serta terjadinya peralatan dan obat-obatan.
lansia, seiring meningkatnya usia, kapasitas fisik pasien lansia untuk beradaptasi dengan stress pembedahan menjadi terhambat karena mundurnya beberapa fungsi tubuh tertentu. Individu lansia yang menghadapi operasi bisa mempunyai suatu kombinasi penyakit kronik dan masalah kesehatan selain masalah kesehatan yang mengindikasikan pembedahan. secara umum, lansia dianggap memiliki resiko pembedahan yang lebih buruk dibandingkan pasien yang lebih muda. Cadangan jantung menurun, fungsi ginjal dan hepar menurun, dan aktifitas gastrointestinal tampaknya berkurang. Dehidrasi, konstipasi, dan malnutrisi juga mungkin terjadi. Keterbatasan sensori seperti gangguan penglihatan dan pendengaran, serta penurunan sensitivitas terhadap sentuhan sering kali menjadi alas an terjadinya kecelakaan, cedera, dan luka bakar. Keadaan mulut juga penting untuk dikaji sebab sering kali ditemukan adanya karies gigi atau gigi palsu. Temuan ini penting bagi ahli anestesi. Penurunan produksi keringat mengarah pada kulit yang kering dan gatal-gatal. Kulit yang rapuh tersebut mudah mengalami abrasi, sehingga tindakan kewaspadaan yang lebih tinggi harus ditetapkan ketika memindahkan pasien lansia. Penurunan lemak subkutan membuat individu lansia lebih rentan terhadap perubahan suhu tubuh.

Jenis pekerjaan dan asuransi kesehatan

Pengkajian jenis pekerjaan dan asuransi kesehatan diperlukan sebagai persiapan umum. Pengkajian seperti persiapan financial sangat bergantung pada kemampuan pasien dan kebijakan rumah sakit tempat pasien akan menjalani proses pembedahan . beberapa jenis pembedahan membutuhkan biaya yang lebih mahal . misalnya pembedahan jantung dan vascular, bedah saraf, serta bedah ortopedi. Hal itu disebabkan karena proses pembedahan tersebut memerlukan alat tambahan karena waktu yang dibutuhkan lebih lama sehingga berpengaruh pada biaya obat anestesi yang digunakan.

Sebelum dilakukan operasi sebaiknya pasien dan keluarga sudah mendapat penjelasan dan informasi terkait masalah financial, mulai dari biaya operasi hingga pemakaian alat tambahan . hal ini diperlukan agar setelah operasi nanti tidak ada complain atau ketidakpuasan pasein dan keluarga.

Persiapan umum

Persiapan informed consent dilakukan sebelum dilaksanakannya tindakan. Pasien dan keluarga harus mengetahui perihal prosedur operasi, jenis operasi, dan prognosis dari hasil pembedahan. peran perawat disini adalah bertanggung jawab dan memastikan bahwa pasien/keluarga dan dokter sudah menandatangani isi dari informed consent.

Persiapan alat dan obat yang akan digunakan selama pembedahan harus dilakukan secara optimal sesuai dengan kebijakan institusi. Beberapa rumah sakit memberlakukan kebijakan bahwa persiapan alat dan obat harus dilakukan sebelum pasien memasuki kamar operasi. Beberapa rumah sakit lainnya mensyaratkan penyediaan darah untuk persiapan transfuse harus dilakukan oleh pihak keluarga. Pengkajian ulang pada ketepatan transfuse darah antara donor dengan resipien dapat menurunkan resiko kesalahan pemberian transfusi.

Persiapan lainnya yang bersifat umum seperti pencalonan pasien yang akan dilakukan pembedahan dari ruang rawat inap, unit gawat darurat, atau unit perawatan intensif ke kamar unit dimana pasien akan dilakukan pembedahan.

Bagi perawat di kamar operasi, pengkajian praoperatif adalah suatu keterampilan yang biasanya difokuskan pada area intervensi bedah dan harus dilakukan dalam waktu yang amat singkat. Pengetahuan mengenai anatomi, fisiologi, serta patofisiologi sangat penting dimiliki oleh seorang perawat praoperatif untuk menyintesis temuan pengkajian dan menggunaknnya untuk menentukan tujuan perawatan pasien. Pasien yang baru diterima di kamar operasi akan diklarifikasi secara ringkas dan disesusaikan dengan intervensi bedah yang akan dilakukan. Dalam melakukan pengkajian yang ringkas dan optimal, perawat kamar operasi hanya melakukan klarifikasi secara cepat dengan menggunakan system checklist.

Formulis checklist .pada beberapa institusi , penggunaan formulir praoperatif di kamar operasi bertujuan untuk mendokumentasikan prosedur yang secara rutin dilakukan pada pembedahan. dengan adanya formulir ini, akan terjalin komunikasi yang cepat antara perawat ruangan dengan perawat di kamar operasi. Yang diharapkan dari pembuatan formulir ini adalah perawat perioperatif dapat secara ringkas memvalidasi persiapan praoperatif yang telah dilakukan perawat ruangan.

Pada kondisi yang lebih baik, beberapa institusi rumah sakit memberlakukan lembar pengenal yang dipasang pada lengan bawah pasien agar memudahkan pengenalan lebih lanjut tentang identitas pasien. Tujuan pemasangan tanda pengenal ini adalah untuk mencegah kekeliruan atau kesalahan intervensi yang dilakukan.

PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat kesehatan

Pengkajian riwayat kesehatan pasien di rawat inap, poliklinik, bagian bedah sehari, atau unit gawat darurat dilakukan perawat melalui teknik wawancara untuk mengumpulkan riwayat yang diperlukan sesuai dengan klasifikasi pembedahan.

Pengkajian ulang riwayat kesehatan pasien harus meliputi riwayat penyakit yang pernah diderita dan    alasan utama pasien mencari pengobatan. Riwayat kesehatan pasien adalah sumber yang sangat baik. Sumber berharga lainnya adalah rekam medis dari riwayat perawatan sebelumnya .

Penyakit yang diderita pasien akan mempengaruhi kemampuan pasien dalam menoleransi pembedahan dan mencapai pemulihan yang menyeluruh . pasien yang akan menjalani bedah sehari (one day care) harus diperiksa secara teliti dan menyeluruh untuk menentukan kondisi kesehatan yang mungkin akan meningkatkan resiko komplikasi selama atau setelah pembedahan.

Pengalaman bedah sebelumnya dapat mempengaruhi respons fisik dan psikologis pasien terhadap prosedur pembedahan. jenis pembedahan sebelumnya , tingkat rasa, ketidaknyamanan, besarnya ketidakmampuan yang ditimbulkan, dan seluruh tingkat perawatan yang pernah diberikan adalah factor-faktor yang mungkin akan diingat oleh pasien. Perawat mengkaji semua komplikasi yang pernah dialami pasien . informasi ini akan membantu perawat dalam mengantisipasi kebutuhan pasien selama pra dan pascaoperatif.

Pembedahan sebelumnya juga dapat mempengaruhi tingkat perawatan fisik yang dibutuhkan pasien setelah menjalani prosedur pembedahan. misalnya, pasien yang pernah menjalani torakotomi untuk reseksi lobus paru mempunyai resiko komplikasi paru-paru yang lebih besar daripada pasien dengan paru-paru yang masih utuh dan normal.

Jika pasien menggunakan obat yang telah diresepkan atau obat yang dibeli di luar apotik secara teratur, maka dokter bedah atau ahli anestesi mungkin akan menghentikan pemberian obat tersebut untuk sementara sebelum pembedahan atau mereka akan menyesuaikan dosisnya. Beberapa jenis obat mempunyai implikasi khusus bagi pasien bedah. Obat ynag diminum sebelum pembedahan secara otomatis akan dihentikan saat pasien selesai menjalani operasi kecuali dokter meminta pasien untuk menggunakannya kembali.

Di unit bedah sehari, riwayat yang perlu dikaji biasanya lebih singkat daripada riwayat yang seharusnya dikumpulkan. Pengkajian hanya dilakukan pada saat pasien dirawat di rumah sakit dan sore hari sebelum pembedahan dilakukan, karena terbatasnya waktu. Apabila pasien tidak mampu memberikan seluruh informasi yang dibutuhkan maka perawat dapat bertanya pada anggota keluarga.

Pada pasien gawat darurat yang memerlukan pembedahan cito, pengkajian riwayat kesehatan dilakukan secara ringkas terkait factor-faktor yang mempengaruhi pembedahan dan anestesi umum. Pasien dikaji tentang adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, tuberklusis paru, dan berbagai penyakit kronis yang akan berdampak pada peningkatan resiko komplikasi intraoperatif.

Riwayat alergi

Perawat harus mewaspadai adanya alergi terhadap berbagai obat yang mungkin diberikan selama fase intraoperatif. Apabila pasien mempunyai riwayat alergi satu atau lebih, maka pasien perlu mendapat pita identifikasi alergi yang dipakai pada pergelangan tangan sebelum menjalani pembedahan atau penulisan symbol alergi yang tertulis jelas pada status rekam medis sesuai dengan kebijakan institusi . perawat juga harus memastikan bagian depan lembar pencatatan pasien berisi daftar alergi yang dideritanya.

Kebiasaan merokok, alcohol, dan narkoba

Pasien perokok memiliki resiko yang lebih besar untuk mengalami komplikasi paru-paru pascaoperasi daripada pasien bukan perokok. Perokok kronik telah mengalami peningkatan jumlah dan ketebalan sekresi lendir pada paru-parunya. Anestesi umum akan meningkatkan iritasi jalan napas dan merangsang sekresi pulmonal, karena sekresi tersebut akan dipertahankan akibat penurunan aktivitas siliaris selama anestesi. Setelah pembedahan, pasien perokok mengalami kesulitan yang lebih besar dalam membersihkan jalan napasnya dari sekresi lendir.

Kebiasaan mengonsumsi alcohol mengakibatkan reaksi yang merugikan terhadap obat anestesi . pasien juga mengalami toleransi silang (toleransi obat meluas) terhadap pemakaian obat anestesi, sehingga memerlukan dosis anestesi yang lebih tinggi dari normal. Selain itu dokter mungkin perlu meningkatkan dosis analgesic pascaoperatif. Konsumsi alcohol secara berlebihan juga dapat menyebabkan malnutrisi sehingga penyembuhan luka menjadi lambat.

Pasien yang mempunyai riwayat adanya pemakaian narkoba (narkotika dan obat-obatan terlarang) perlu diwaspadai atas kemungkinan yang lebih besar untuk terjangkit penyakit seperti HIV dan hepatitis, terutama pada pasien pengguna narkoba suntik. Penggunaan obat-obatan narkotika atau penyalahgunaan obat-obatan terlarang dapat mengganggu kemampuan pasien mengontrol nyeri setelah operasi serta mempengaruhi tingkat serta jumlah pemberian anestesi selama pembedahan. penggunaan narkoba suntik dapat mengganggu system vascular dan menyulitkan akses ke dalam vena.

Pengkajian nyeri

Nyeri adalah suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang bersifat subjektif. Keluhan sensori yang dinyatakan sebagai pegal, linu, ngilu, keju, kemeng, cangkeul, dan seterusnya dapat dianggap sebagai modalitas nyeri.

Penting bagi setiap perawat untuk mempercayai pasien yang melaporkan rasa nyeri . yang juga sama pentingnya adalah waspada terhadap pasien yang mengabaikan nyeri. Misalnya mengungkapkan kenyataan bahwa gangguan atau prosedur biasanya menimbulkan nyeri atau bahwa pasien tampak meringis saat bergerak atau menghindari gerakan. Menggali alas an mengapa pasien mengabaikan rasa nyeri juga sangat membantu. Banyak orang yang menyangkal nyeri yang dialaminya karena mereka takut dengan pengobatan /tindakan yang mungkin diberikan jika mereka mengeluh nyeri, atau takut menjadi ketergantungan terhadap opioid jika obat-obat ini diberikan untuk mengatasi nyerinya.

Kondisi penyakit dan posisi dapat menimbulkan nyeri pada pasien, perawat perlu mengkaji pengalaman nyeri pasien sebelumnya, metode pengontrolan nyeri yang digunakan, sikap pasien dalam menggunakan obat-obatan peghilang rasa nyeri, respons perilaku terhadap nyeri, pengetahuan pasien, harapan, dan metode manajemen nyeri yang dipilih karena akan member dasar bagi perawat dalam memantau perubahan kondisi pasien.

Pengkaji nyeri yang benar memungkinkan perawat perioperatif untuk menetapkan status nyeri pasien, lebih bertanggung jawab dan bertanggung gugat terhadap perawatan yang diberikan, dan lebih berorientasi pada sifat kemitraan dalam melakukan penatalaksanaan nyeri. Perawat harus mengembangkan hubungan terapeutik yang positif dan memberi waktu kepada pasien untuk mendiskusikan nyeri. Member posisi yang nyaman pada pasien sebelum perawat bertanya dapat membantu pasien merasakan bahwa perawat peduli akan dirinya. Perawat menghindari nyeri yang semakin buruk karena melakukan pengkajian yang lama.

Perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal pasien dalam mengomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Meringis, menekuk salah satu bagian tubuh, dan postur tubuh yang tidak lazim merupakan contoh ekspresi nyeri secara nonverbal.

Pasien yang tidak mampu berkomunikasi efektit biasanya membutuhkan perhatian khusus selama pengkajian . anak-anak, individu yang mengalami keterlambatan perkembangan, pasien yang menderita psikosis, pasien yang sedang dalam kondisi kritis, pasien yang mengalami dimensia, dan pasien yang tidak bisa berbicara bahasa Indonesia membutuhkan pendekatan dengan cara yang berbeda. Pernyataan verbal anak-anak merupakan hal yang paling penting. Anak-anak yang masih kecil mungkin tidak mengerti makna “nyeri” sehingga dalam melakukan pengkajian perawat perlu menggunakan kata-kata, seperti ouh, aduh, atau sakit. Untuk pasien yang mengalami gangguan kognitif, perlu menggunakan pendekatan pengkajian yang sederhana, yaitu dengan melakukan observasi ketat terhadap perubahan perilaku pasien. Untuk pasien yang sedang dalam kondisi kritis dan mungkin mengalami penumpulan sensori, menggunakan selang nasogastrik, atau jalan nafas artificial perawat mungkin perlu mengajukan pertanyaan spesifik secara lansung kepada pasien sehingga pasien dapat member jawaban dengan mengangguk dan menggelengkan kepala.

Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan memahami nyeri dan prosedur yang menyebabkan nyeri. Anak-anak kecil yang belum dapat mengungkapkan kata-kata juga mengalami kesulitan untuk mengungkapkan secara verbal dan mengekspresikan nyeri kepada orang tua atau petugas kesehatan. Secara kognitif , anak-anak toddler dan prasekolah tidak mampu mengingat penjelasan tentang nyeri atau mengasosiasikan nyeri sebagai pengalaman yang dapat terjadi di berbagai situasi . dengan memikirkan pertimbangan pemikiran ini, perawat harus mengadaptasi pendekatan yang dilakukan dalam upaya mencari cara untuk mengkaji nyeri yang dirasakan anak-anak (termasuk apa yang akan dinyatakan dan perilaku yang akan diobservasi) dan bagaimana mempersiapkan seorang anak untuk prosedur medis yang menyakitkan (whaley, 1995).

Apabila pasien berkomunikasi dengan bahasa yang berbeda, maka akan sulit melakukan pengkajian nyeri . dalam situasi seperti ini, seorang penerjemah atau seorang anggota keluarga mungkin diperlukan untuk menjelaskan perasaan pasien dan sensasi yang dirasakan.

Pengkajian karakteristik nyeri secara PQRST

Keluhan dari pasien tentang nyeri yang dirasakan merupakan indicator utama yang paling dapat dipercaya tentang keberadaan dan intensitas nyeri dan apapun yang berhubungan dengan ketidaknyamanan.. nyeri bersifat individual, sehingga pengkajian karakteristik nyeri membantu perawat membentuk pengertian pola nyeri dan tipe manajemen nyeri yang digunakan untuk mengatasi nyeri. Penggunaan instrument untuk menghitung luas dan derajat nyeri bergantung kepada kondisi pasien yang sadar secara kognitif dan mampu memahami instruksi perawat.

Pendekatan pengkajian karakteristik nyeri dengan menggunakan metode PQRST dapat mempermudah perawat perioperatif dalam melakukan pengkajian nyeri yang dirasakn pasien secara ringkas dan dapat digunakan dalam kondisi praoperatif yang singkat.

Pengkajian psikososiospiritual

Kecemasan praoperatif

Kecemasan berasal dari bahasa latin “angere” yang berarti untuk menghadapi (to strange) atau untuk distre. Hal ini  berkaitan dengan kata “anger” yang berarti kesedihan atau masalah. Kecemasan juga berkaitan dengan kata “to anguish” yang menggambarkan adanya nyeri akut, penderitaan ,dan distress (stuart. 1998). Cemas berbeda dengan rasa takut, dimana cemas disebabkan oleh hal-hal yang tidak jelas termasuk di dalamnya pasien yang akan menjalani operasi karena mereka tidak tahu konsekuensi pembedahan itu sendiri. Ketakutan memiliki objek yang jelas dimana seseorang dapat mengidentifikasi dan menggambarkan objek ketakutan. Ketakutan melibatkan penilain intelektual terhadap stimulus yang mengancam sedangkan kecemasan merupakan penilaian emosional terhadap penilain itu. Ketakutan diakibatkan oleh paparan fisik maupun psikologis terhadap situasi yang mengancam, ketakutan dapat menyebabkan kecemasan, dua pengalaman emosi ini dibedakan dalam ucapan, yaitu kita mengatakan memiliki rasa takut tetapi menjadi cemas, inti permasalahn dalam suatu bentuk kecemasan adalah pada penjagaan diri (chitty, 1997).

Berbagai dampak psikologis yang dapat muncul adalah adanya ketidaktahuan akan pengalaman pembedahan yang dapat mengakibatkan kecemasan yang terkespresi dalam berbagai bentuk seperti marah, menolak, atau apatis terhadap kegiatan keperawatan. Pasien yang cemas sering mengalami ketakutan atau perasaan tidak tenang . berbagai bentuk ketakutan muncul seperti ketakutan akan hal yang tidak diketahui, misalnya terhadap pembedahan, anestesi, masa depan, keuangan, dan tanggung jawab keluarga, ketakutan akan nyeri, kematian, atau ketakutan akan perubahan citra diri dan konsepp diri.

Kecemasan dapat menimbulkan adanya perubahan secara fisik maupun psikologis yang akhirnya megaktifkan saraf otonom simpatis  sehingga meningkatkan denyut jantung, peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi napas, dan secara umum mengurangi tingkat energy pada pasien, dan akhirnya dapat merugikan individu itu snediri (rothrock, 1999). Berdasarkan konsep psikoneuroimunologi, kecemasan merupakan stressor yang dapat menurunkan system imunitas tubuh. Hal ini terjadi melalui serangkaian aksi yang diperantarai oleh HPA-axis (hipotalamus, pituitary, dan adrenal) . stress akan merangsang hipotalamus untuk meningkatkan produksi corticotrophin releasing factor (CRF) . CRF ini selanjutnya akan merangsang kelenjar pituitary anterior untuk meningkatkan produksi adrenocorticothropin hormone (ACTH). Hormone ini yang akan merangsang korteks adrenalin untuk meningkatkan sekresi kortisol. Kortisol inilah yang selanjutnya akan menekan system tubuh  (guyton, 1996).

Prosedur pembedahan akan memberikan suatu reaksi emosional bagi pasien, apakah reaksi tersebut jelas atau tersembunyi, normal, atau abnormal, sebagai contoh kecemasan praoperatif merupakan suatu respons antisipasi terhadap suatu pengalaman yang dapat dianggap pasien sebagai suatu ancaman terhadap perannya dalam hidup, integritas tubuh, atau bahkan kehidupan itu sendiri,sudah diketahui bahwa pikiran yang bermasalah secara lansung akan mempengaruhi fungsi tubuh, oleh karena itu pentig untuk mengidentifkasi ansietas yang dialami pasien.

Dengan mengumpulkan riwayat kesehatan secara cermat, perawat akan menemukan kekhawatiran pasien yang didapat menjadi beban lansung selama proses pembedahan. tidak diragukan lagi pasien yang menghadapi pembedahan akan dilingkupi oleh ketakutan , termasuk ketakutan akan ketidaktahuan,kematian, anestesi dan kanker, kekhawatiran mengenai kehilangan waktu kerja, kemungkinan kehilangan pekerjaan, tanggung jawab terhadap keluarga, dan ancaman ketidakmampuan permanen yang lebih jauh. Akan memperberat ketegangan emosional yang sangat hebat yang diciptakan oleh proses pembedahan, kekhawatiran yang nyata yang lebih ringan dapat terjjadi karena pengalaman sebelumnya dengan system perawatan kesehatan dan orang-orang yang dikenal pasien dengan kondisi yang sama. Akibatnya perawat harus memberikan dorongan untuk pengungkapan serta harus mendengarkan, memahami, dan memberikan informasi yang membantu menyingkirkan kekhawatiran tersebut (potter, 2006)

Meurut potter (2006) reaksi pasien terhadap pembedahan didasarkan pada banyak factor,meliputi ketidaknyamanan dan perubahan-perubahan yang diantisipasi baik fisik, financial, psikologis, spiritual, social, atau hasil akhir pembedahan yang diharapkan.

Bagian terpenting dari pengkajian kecemasan praoperatif adalah untuk menggali peran orang terdekat , baik dari keluarga, sahabat, adanya sumber dukungan orang terdekat akan menurunkan kecemasan.

Perasaan

Perawat dapat mendeteksi perasaan paien tentang pembedahan dari perilaku dan perbuatannya. Pasien yang merasa takut biasanya akan sering bertanya , tampak tidak nyaman jika ada orang asing memasuki ruangan. Atau secara aktif mencari dukungan dari teman dan keluarga.

Perasaan seringkali susah dikaji secara keseluruhan jika pasien akan menjalani bedah sehari . biasanya perawat hanya memiliki waktu yang singkat untuk membina hubungan dengan pasien,. Pada beberapa program bedah sehari, perawat dapat mengunjungi rumah pasien atau melakukan pengkajian melalui telepon sebelum hari pembedahan. dirumah sakit perawat harus memilih waktu diskusi yaitu setelah melengkapi prosedur kedatangan pasien ke rumah sakit atau setelah melengkapi pemeriksaan diagnostic . perawat harus menjelaskan bahwa rasa takut dan khawatir merupakan  perasaan yang normal , kemampuan pasien mengungkapkan perasaannya bergantung pada keinginan perawat untuk mendengar, member dukungan, dan membenarkan konsep yang salah (stuart 1999).

Jika pasien merasa tidak berdaya, perawat harus menentukan alasannya. Diagnosis medis dapat menimbulkan pemahaman tentang meningkatnya rasa ketergantungan dan kehilangan fungsi fisik atau mental. Pikiran bahwa pasien akan “ditidurkan” selama masa anestesi menimbulkan rasa khawatir akan kehilangan control . banyak pasien yang merasa perlu mempertahankan kekuatannya untuk membuat keputusan tentang terapi yang akandijalaninya .perawat harus meyakinkan bahwa pasien berhak untuk bertanya dan mencari informasi.

Konsep diri

Pasien dengan konsep diri positif lebih mampu menerima operasi yang dialaminya dengan tepat. Perawat mengkaji konsep diri pasien dengan cara meminta pasien mengidentifikasi kekuatan dan kelamahan dirinya , pasien yang cepat mengkritik mungkin mempunyai harga diri yang rendah atau sedang menguji pendapat perawat tentang karakter mereka. Konsep diri yang buruk mengganggu kemampuan beradaptasi dengan stress pembedahan dan memperburuk rasa bersalah atau ketidakmampuannya (stuart 1999).

Citra diri

Pembedahan untuk mengangkat bagian tubuh yang mengandung penyakit biasanya mengakibatkan perubahan bentuk atau fungsi tubuh yang permanen. Rasa khawatir terhadap kelainan bentuk atau kehilangan bagian tubuh akan menyertai rasa takut pasien.

Perawat mengkaji perubahan citra tubuh yang pasien anggap akan terjadi akibat operasi.

Seringkali pembedahan mengubah aspek fisik atau psikologis seksual pasien. Eksisi jaringan payudara, kolostomi, ureterostomi, atau Pengangkatan kelenjar prostat dapat mempengaruhi persepsi pasien tentang seksualitas mereka. Pembedahan seperti perbaikan hernia atau ekstraksi katarak menyebabkan pasien tidak melakukan hubungan seksual sampai normal kembali.

Perawat harus mendorong pasien untuk mengekspresikan kekhawatiran mereka tentang seksualitas. Pasien yang menghadapi disfungsi seksual yang bersifat sementara. Memerlukan pemahaman dan dukungan . diskusi tentang seksualitas klien harus dilakukan dengan pasangan seksual mereka sehingga mereka dapat saling memahami cara mengatasi keterbatasan fungsi seksual yang terjadi.

Sumber koping

Pengkajian terhadap perasaan dan konsep diri akan membantu perawat menentukan kemampuan pasien dalam mengatasi stress akibat pembedahan ,perawat juga bertanya tentang manajemen stress yang biasa dilakukan pasien sebelumnya . apabila pasien pernah menjalani pembedahan, maka perawat perioperatif perlu menentukan perilaku yang dapat membantu pasien dalam menghilangkan ketegangan atau kecemasannya . perawat dapat menginstruksikan pasien untuk melakukan latihan relaksasi untuk membantu mengontrol ansietas.

Perawat perioperatif mengkaji adanya dukungan yang dapat diberikan oleh anggota keluarga atau teman. Pada saat pengkajian atau saat perawat memberi instruksi atau penjelasan, pasien mungkin menginginkan kehadiran orang lain. Pada konsep perioperatif adanya anggota keluarga dapat dimaksimalkan perawat perioperatif sebagai pelatih pasien. Menawarkan dukungan yang berharga selam periode pasca operatif karena partisipasi dari pasien terhadap keseluruhan fase perioperatif merupakan hal yang penting.

Kepercayaan spiritual

Kepercayaan spiritual memainkan peranan penting dalam menghadapi ketakutan dan ansietas. Tanpa memandang agama yang dianut pasien, kepercayaan spiritual dapat menjadi medikasi terapeutik. Segala upaya harus dilakukan untuk membantu pasien mendapat bantuan spiritual yang diinginkan . keyakinan mempunyai kekuatan yang sangat besar , oleh karena itu kepercayaan yang dimiliki oleh setiap pasien harus dihargai dan didukung. Menghormati nilai budaya dan kepercayaan pasien dapat mendukung terciptanya hubungan dan saling percaya.

Kemampuan yang paling berguna bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan adalah kemampuan untuk mendengarkan pasien, terutama saat mengumpulkan riwayat kesehatan pasien. Melalui keterlibatan dalam percakapan dan menggunakan prinsip-prinsip komunikasi mewawancara, perawat dapat mengumpulkan informasi dan wawasan yang sangat berharga . perawat yang tenang memperhatikan, dan pengertian akan menimbulkan rasa percaya pasien.

Pengetahuan, persepsi dan pemahaman

Perawat harus mempersiapkan pasien dan keluarganya untuk menghadapi pembedahan , dengan mengidentifikasi pengetahuan, persepsi, dan pemahaman pasien, dapat membantu perawat merencanakan penyuluhan dan tindakan untuk mempersiapkan kondisi emosional pasien. Apabila pasien dijadwalkan menjalani bedah sehari, maka pengkajian dapat dilakukan di ruang praktik dokter atau rumah pasien.

Setiap pasien merasa takut untuk datang ke tempat pembedahan. beberapa diantaranya disebabkan karena pengalaman di rumah sakit sebelumnya, peringatan dari teman dan keluarga. Atau karena kurang pengetahuan. Perawat menghadapi dilema etik saat pasien memahami informasi yang salah atau tidak menyadari alas an dilakukannya pembedahan. perawat menanyakan gambaran pemahaman pasien tentang pembedahan dan implikasinya.

Informed consent

Informed consent adalah suatu izin tertulis yang dibuat secara sadar dan sukarela oleh pasien sebelum suatu pembedahan dilakukan. Izin tertulis tersebut dapat melindungi pasien dari kelainan dalam prosedur pembedahan dan melindungi ahli bedah terhadap tuntutan dari suatu lembaga hukum demi kepentingan bersama, semua pihak yang terkait perlu mengikuti prinsip medikolegal yang baik (Potter, 2006).

Tanggung jawab perawat adalah untuk memastikan bahwa informed consent telah diminta oleh dokter dan ditanda tangani secara sukarela oleh pasien. Sebelum pasien menandatangani informed consent, ahli bedah harus memberikan penjelasan yang jelas dan sederhana tentang apa yang akan diperlukan dalam pembedahan. ahli bedah juga harus menginformasikan pasien tentang alternatif –alternatif yang ada, kemungkinan resiko, komplikasi, perubahan bentuk tubuh, menimbulkan kecacatan,ketidakmampuan, pengangkatan bagian tubuh, dan juga tentang apa yang diperkirakan terjadi pada periode pasca operatif awal dan lanjut. Persetujuan tindakan medic ini diperlukan pada:

·         Suatu prosedur tindakan invasive, seperti insisi bedah, biopsy, sistoskopi, atau parasintesis

·         Intervensi dengan menggunakan anestesi

·         Prosedur nonbedah yang resikonya lebih dari sekedar risiko ringan, contohnya prosedur arteriografi

·         Prosedur yang mencakup terapi radiasi atau kobal

Pasien secara pribadi menandatangani consent tersebut jika telah mencapai usia yang ditentukan dan mampu secara mental, bila pasien dibawah umur, tidak sadar, atau tidak kompeten, maka izin harus didapat dari anggota keluarga yang bertanggung jawab atau wali yang sah.

Pada kasus-kasus kedaruratan, penting bagi ahli bedah untuk mengambil tindakan yang bersifat penyelamatan tanpa informed consent dari pasien. Namun, upaya untuk menghubungi pihak keluarga pasien harus terus dilakukan. Pada situasi seperti ini , komunikasi dapat dilakukan melalui telepon, telegram, facsimile,, atau media elektronik lainnya.

Jika pasien ragu-ragu dan tidak sempat mencari pengobatan alternative , maka opini orang kedua dapat diminta, tidak ada pasien yang boleh dipaksa untuk menandatangani izin operasi. Penolakan terhadap prosedur pembedahan adalah hak hukum dan hak istimewa seseorang. Akan tetapi, informasi tersebut harus didokumentasikan dan disampaikan kepada ahli bedah sehingga pengaturan lain dapat dibuat. Sebagai contoh, penjelasan tambahan dapat diberikan kepda pasien dan keluargnya atau pembedahan dapat dijadwalkan ulang .

Proses penandatanganan informed consent ini dapat dilengkapi dengan penjelasan dan harus dipastikan bahwa pasien dapat memahami dan mengerti isi atau maksud dari informed consent tersebut. Fomulir informed consent yang sudah ditandatangani diletakkan direkam medic pada posisi yang mudah dilihat. Pemeriksaan fisik

Ada berbagai pendekatan yang digunakan dalam melakukan pemeriksaan fisik , mulai dari pendekatan heat to toe hingga pendekatan per system . perawat dapat menyesuaikan konsep pendekatan pemeriksaan fisik dengan kebijakan prosedur yang digunakan institusi tempat ia bekerja. Pada pelaksanaanya, pemeriksaan yang dilakukan bisa mencakup sebagian atau seluruh system, bergantung pada banyaknya waktu yang tersedia dan kondisi praoperatif pasien. Focus pemeriksaan yang dilakukan adalah melakukan klarifikasi dari hasil temuan saat melakukan anamnesis riwayat kesehatan pasien dengan system tubuh yang akan dipengaruhi atau memengaruhi respons pembedahan.

Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital

Pemeriksaan keadaan umum pasien praoperatif meliputi penampilan umum dan prilaku, pangkajian tingkat kesadaran dan pengkajian status nutrisi.

Penampilan Umum

Pada pengkajian keadaan umum, secara ringkas perawat melakukan survei keadaan umum untuk mengobservasi panampilan umum pasien. Bentuk dan pergerakan tubuh dapat menggambarkan kelemahan yang disebabkan oleh penyakit yang berhubungan dengan adanya intervensi pembedahan. secara ringkas, pengkajian yang berhubungan dengan praoperatif meliputi elemen-elemen berikut ini:

·         Usia

Usia akan memengaruhi karakteristik fisik normal. Kemampuan untuk berpartisipasi dalam beberapa bagian pemeriksaan fisik praoperatif juga dipengaruhi oleh usia.

·         Tanda distres

Terdapat tanda dan gejala distress nyata yang mengindikasikan nyeri, kesulitan bernapas, atau kecemasan. Tanda tersebut dapat membantu perawat dalam membuat prioritas yang berkaitan dengan apa yang akan diperiksa terlebih dahulu.

·         Jenis tubuh

Perawat mengobservasi jika pasien tanpak ramping, berotot, obesitas, atau sangat kurus. Jenis tubuh dapat mencerminkan tingkat kesehatan, usia, dan gaya hidup.

·         Postur

Perawat mengkaji postur tubuh pasien. Apakah pasien memiliki postur tubuh yang merosot, tegak, dan bungkuk. Postur dapat mencerminkan alam perasaan atau adanya nyeri.

·         Gerakan tubuh

Observasi gerakan tersebut bertujuan untuk memperhatikan apakah terdapat tremor di ekstremitas. Tentukan ada atau tidaknya bagian tubuh yang tidak bergerak.

·          Kebersihan diri dan bau badan

Tingkat kebersihan diri pasien dicatat dengan mengobsevasi penampilan rambut, kulit, dan kuku jari. Bau badan yang tidak sedap dapat terjadi karena kebersihan diri yang buruk atau akibat patologi penyakit tertentu. Kondisi kebersihan praoperatif merupakan hal yang penting diperhatikan karena dapat memengaruhi konsep asepsis intraoperasi dan akan memberikan data dasar pada perawat untuk memberikan intervensi praoperatif terkait kebutuhan pemenuhan kebersihan area pembedahan.

·         Afek dan alam perasaan

Afek adalah perasaan seseorang yang terlihat oleh orang lain. Alamperasaan atau status emosi diekpresikan secara verbal dan nonverbal.

·         Bicara

Bicara normal adalah bicara yang dapat dipahami, diucapkan dengan kecepatan sedang dan menunjukkan hubungan dengan apa yang dipikirkan.

Pengkajian tingkat kesadaran

Penilaian tingkat respons kesadaran secara umum dapat mempersingkat pemeriksaan. Pengenalan kondisi klinis pada setiap tingkat kesadaran akan memudahkan perawat dalam melakukan pengkajian.

Pada keadaan emergensi , kondisi pasien dan waktu untuk mengumpulkan data penilaian tingkat kesadaran sangat terbatas. Oleh karena itu, skala koma Glasgow  dapat memberikan jalan pintas yang sangat berguna . skala tersebut memungkinkan pemeriksa untuk membuat peringkat tiga respons utama pasien terhadap lingkungan, yaitu : membuka mata, mengucapkan kata, dan gerakan.

Pada setiap kategori, respons yang terbaik diberikan nilai, nilai total maksimum untuk sadar penuh dan terjaga adalah 15. Nilai minimum 3 menandakan pasien tidak memberikan respons. Jika nilai keseluruhan adalah 8 atau dibawahnya, maka berhubungan dengan koma, jika bertahan dalam waktu yang lama mungkin dapat menjadi satu tanda akan buruknya pemulihan fungsi. System penilaian ini dirancang sebagai pedoman untuk mengevaluasi dengan cepat pasien yang sakit saat kritis atau pasien yang cedera sangat berat dan status kesehatannya dapat berubah dengan cepat.

Pengkajian status nutrisi

Pengkajian status nutrisi dengan menggunakan berat dan tinggi  badan merupakan indicator status nutrisi yang penting . kebutuhan nutrisi ditentukan dengan mengukur tinggi dan berat badan, lipat kulit trisep, lingkar lengan atas, kadar protein darah, dan keseimbangan nitrogen. Segala bentuk defisiensi nutrisi harus dikoreksi sebelum pembedahan untuk memberikan protein yang cukup guna perbaikan jaringan.

Perbaikan jaringan normal dan resistensi terhadap infeksi bergantung pada status  nutrisi yang cukup. Pembedahan akan meningkatkan kebutuhan nutrisi. Setelah pembedahan, pasien membutuhkan minimal 1500 kkal/hari untuk mempertahankan cadangan energy. Peningkatan protein , vitamin A dan C serta zat besi akan mempercepat penyembuhan luka. Pasein malnutrisi cenderung mengalami penyembuhan luka yang kurang baik, berkurangnya penyimpangan energy, dan infeksi setelah operasi. Apabila pasien menjalani pembedahan efektif , maka ketidakseimbangan nutrisi dapat diperbaiki sebelum pembedahan. namun jika pasien malnutrisi harus menjalani prosedur darurat, maka upaya perbaikan nutrisi dilakukan setelah pembedahan. (potter,2006) .

Dehidrasi, hipovolemia, dan ketidakseimbangan  elektrolit umum terjadi dan harus didokumentasikan dengan cermat. Tingkat keparahan sering sulit untuk ditentukan , ketika pasien sedang dipersiapkan untuk pembedahan, maka tambahan waktu mungkin diperlukan untuk memperbaiki deficit cairan guna meningkatkan kondisi praoperatif sebaik mungkin.

Obesitas sangat meningkatkan resiko dan komplikasi yang berkaitan dengan pembedahan, selama pembedahan, jaringan lemak rentan terhadap infeksi . selain itu , obesitas mengakibatkan peningkatan masalah-masalah tehnik dan mekanik . oleh karena itu, dehisens (perlepasan luka) dan infeksi luka umum terjadi. Pasien obesitas biasanya lebih sulit dirawat karena akibat peningkatan berat badan , pasien menjadi bernafas tidak optimal ketika berbaring miring dan karenanya mudah mengalami hipoventilasi dan komplikasi pulmonal pascaoperatif . selain itu, distensi abdomen, flebitis, gangguan system kardiovaskular, endokrin, hepatica, dan penyakit biliari terjadi lebih sering pada pasien dengan obesitas. Telah diperkirakan bahwa untuk setiap kelebihan berat badan 13 kg, diperlukan seiktar 40 km pembuluh darah. Kebutuhan yang meningkat pada jantung dalam hal ini sangat jelas (potter, 2006).

Obesitas meningkatkan resiko pembedahan akibat menurunnya ventilasi dan fungsi jantung, pasien akan mengalami kesulitan melakukan aktivitas fisik normal setelah pembedahan, pasien obesitas rentan mengalami penyembuhan luka yang buruk dan infeksi luka karena struktur jaringan lemak memiliki suplai darah yang buruk . suplai darah yang buruk akan memperlambat pengiriman nutrisi yang penting, antibody,dan enzim yang dibutuhkan untuk penyembuhan luka. Pasien obesitas sering mengalami kesulitan penutupan luka karena tebalnya lapisan adipose. Klien obesitas juga beresiko mengalami dehisens (terbukanya garis jahitan operasi).

Pemeriksaan tanda –tanda vital

Pemeriksaan awal fisik dilakukan dengan memeriksa tanda-tanda vital . tanda vital diukur untuk menentukan status kesehatan atau untuk menilai respons pasien terhadap stress intervensi pembedahan.

‘pemeriksaan TTV  meliputi pengukuran suhu , nadi, tekanan darah, dan frekuensi pernapasan. Sebgai indicator dari status kesehatan , ukuran-ukuran ini menandakan keefektifan sirkulasi =, respirasi, serta fungsi neurologis dan endokrin tubuh . karena sangat penting, maka disebut dengan vital. Banyak factor seperti suhu lingkungan, latihan fisik, dan efek sakit yang menyebabkan perubahan tanda vital hingga kadang-kadang diluar batas normal. Pengukuran tanda vital member data untuk menentukan status kesehatan pasien yang lazim (data dasar), seperti respons terhadap stress fisik dan psikologis . perubahan pada tanda vital menandakan kebutuhan dilakukannya intervensi keperawatan dan medis praoperatif.

Pengkajian tanda-tanda vital praoperatif memberikan data dasar yang penting untuk dibandingkan dengan perubahan tanda-tanda vital yang terjadi selama dan setelah pembedahan. pengkajian tanda-tana vital praoperatif juga penting untuk menentukan adanya abnormalitas cairan dan elektrolit . peningkatan denyut jantung dapat disebabkan karena kekurangan volume cairan plasma, kekurangan kalium, atau kelebihan natrium. Apabila denyut nadi kuat dank eras, hal tersebut mungkin disebabkan karena kelebihan volume cairan. Disritmia jantung umumnya disebabkan oleh ketidakseimbangan elektrolit.

Peningkatan suhu sebelum pembedahan merupakan penyebab yang harus diperhatikan . apabila pasien mengalami infeksi , maka dokter bedah dapat menunda pembedahan sampai infeksi tersebut teratasi. Peningkatan suhu tubuh meningkatkan resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit setelah pembedahan.

Tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien untuk memantau kondisi pasien. Teknik dasar inspeksi, palpasi, dan auskultasi digunakan untuk menentukan tanda vital. Keterampilan ini sederhana, tetapi tidak boleh diabaikan. Pengkajian tanda vital memungkinkan perawat untuk mengidentifikasi diagnosis keperawatan , mengimplementasikan rencana intervensi , dan mengevaluasi keberhasilan bila tanda vital dikembalikan pada batas nilai yang dapat diterima. Pemeriksaan tanda vital merupakan unsure yang penting bila perawat dan dokter melakukan kolaborasi dalam menentukan statu s kesehatan pasien. Teknik pengukuran yang cermat menjamin temuan akurat pula.

Kepala dan leher

Survey kepala

Riwayat keperawatan akan mendeteksi adanya cedera intracranial dan deformitas local atau congenital. Perawat mulai dengan menginspeksi posisi kepala dan gambaran wajah pasien. Posisi kepala normalnya tegak dan stabil.

Perawat mengobservasi gambaran wajah pasien, melihat kelopak mata, alis,lipatan nasolabial, dan mulut untuk mengetahui bentuk dan kesimetrisannya, sedikit ketidaksimetrisan merupakan suatu hal yang normal . jika terdapat ketidaksimetrisan pada wajah, maka perawat menilai apakah seluruh bagian atau hanya sebagian dari wajah saja yang terkena. Berbagai gangguan neurologis seperti paralisis saraf fasial, akan memengaruhi saraf lain yang juga mempersarafi otot-otot wajah.

Mata

Observasi gambaran kesimetrisan mata kanan dan mata kiri. Kesimetrisan wajah pasien dikaji untuk melihat apakah kedua mata terletak pada jarak yang sama. Perawat memeriksa apakah salah satu mata lebih besar atau menonjol ke depan melalui pemeriksaan posisi istirahat dan garis mata atas.

Alis diobservasi kuantitas dan penyebaran rambutnya. Kelopak mata diinspeksi warna, keadaan kulit, dan ada/tidaknya bulu mata serta arah timbulnya . batas kelopak diperiksa akan adanya lesi seperti tonjolan atau tumor. Terkadang pada fraktur dasar tengkorak di fosa anterior, darah dapat merembes dari robekan dura hingga ke rongga orbita . hematoma yang terjadi menyebabkan gambaran mata hitam yang dikenal sebagai raccoon eyes pasien dengan fraktur dikaji  ada/tidaknya kebocoran cairan serebrospinal dari hidung.

Mata dan kelopak mata orang yang kekurangan nutrisi atau dehidrasi Nampak seperti tenggelam atau cekung karena lemak dan cairan yang tersimpan di belakang bola mata hilang. Ptosis (turunnya kelopak) dapat disebabkan oleh edema, kelemahan oto, defek congenital, atau masalah neurologis (SOIII) yang disebabkan oleh trauma atau penyakit.

Konjungtiva dan sclera. Konjuntiva adalah membrane mukosa tipis dan transparan yang melapisi bagian posterior kelopak mata dan melipat kea rah bola mata untuk melapisi bagian anterior bola mata. Sclera dikaji warnanya , biasanya putih . warna kekuningan merupakan indikasi ikterus atau masalah sistemik. Pada individu yang berkulit hitam, sclera normal juga bisa terlihat kuning, terdapat titik kecil, gelap, dan berpigmen. Pemeriksaan konjungtiva praoperatif akan memberiakan data dasar untuk intervensi.

Pupil normal berbentuk bulat, letaknya di tengah , dan memiliki ukuran yang sama antara kiri dan kanan. Terdapat kurang lebih 5% individu yang secara normal memiliki perbedaan dalam ukuran pupil. Perbedaan ini disebut anisokor. Ukuran pupil bervariasi pada tiap individu yang terpapar cahaya dalam jumlah yang sama. Pupil yang lebih kecil ditemukan pada lansia. Individu dengan myopia (hanya dapat melihat dari dekat) mempunyai pupil yang lebih besar, sedangkan individu hipertopi (hanya dapat melihat jauh) mempunyai pupil yang lebih kecil. Diameter pupil normal adalah 2-6 mm . pupil yang ukurannya kurang dari 2 mm disebut konstriksi (miosis), sedangkan pupil yang berukuran lebih dari 6 mm disebut dilatasi (midriasis).

Kaji respons pupil terhadap cahaya . respons pupil terhadap cahaya lebih mudah diobservasi jika uji ini dilakukan di ruang gelap. Akan tetapi, pada individu dengan mata cokelat tua, lebih sulit bagi perawat untuk mendeteksi peruabahan yang ada. Konstriksi kedua pupil merupakan respons normal terhadap sinar lansung , meningkatnya cahaya menyebabkan pupil konstriksi, sedangkan penurunan cahaya menyebabkan pupil dilatasi. Pupil juga mengecil atau konstriksi dalam respons terhadap akomodasi (perubahan focus akibat berubahnya pandangan dari objek jauh ke dekat).

Perawat mengkaji reaksi pupil terhadap sinar dengan menganjurkan pasien untuk lurus ke depan sambil cepat membawa sinar senter dari samping dan mengarahkan ke pupil mata kanan (oculus dextra). Konstfasriksi pada pupil OD merupakan direct response terhadap cahaya senter ke dalam mata tersebut, konstruksi pada pupil mata kiri (oculus sinistral) selama cahaya diarahkan pada OD dikenal sebagai consensual response. Kedua aphakia (tidak adanya lensa mata) pupil berwarna hitam, sedangkan pada kondisi katarak, pupil berwarna putih

Hidung dan sinus

Lakukan inspeksi palatum mole dan sinus nasalis dengan tujuan mengkaji drainase sinus yang menggambarkan adanya infeksi sinus atau pernapasan.

Mulut, bibir,lidah dan palatum

Kondisi membrane mukosa mulut menunjukkan status dehidrasi. Pasien dehidrasi mengalami ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang serius selama pembedahan. pada pasien yang mempunyai riwayat trauma atau fraktur mandibua akan ditemukan pergeseran gigii dan gusi.

Pemeriksaan leher

Otot leher, modus limfatik di kepala dan leher, arteri carotid, vena jugularis, kelenjar tiroid, dan trakea terdapat di dalam leher ,pada pemeriksaan fisik praoperatif , pemeriksaan leher yang lazim dilakukan adalah memeriksa nodus limfatik dan kelenjar tiroid.

Nodus limfatik diperiksa dengan cara palpasi menggunakan jari tengah dan gerakan memutar . nodus limfatik normalnya tidak mudah dipalpasi tetapi nodus yang kecil dapat digerakkan dan tidak nyeri saat ditekan merupakan hal yang umum ditemukan. Nodus limfatik yang besar, menetap , meradang atau nyeri tekan mengindikasikan adanya seperti infeksi local, penyakit sistemik, atau neoplasma. Pada saat nodus yang besar itu ditemukan, perawat harus mengeksplorasi area dan wilayah sekitarnya yang memperoleh drainase dari nodus tersebut untuk adanya melihat tanda infeksi atau keganasan, nyeri tekan biasanya terjadi akibat iflamasi. Mencatat nodus mana yang membesar dapat membantu melokalisasi area infeksi . sebagai contoh, infeksi telinga biasanya mengalir ke nodus yang tidak nyeri saat ditekan, keras dank has, setelah infeksi yang serius nodus dapat terus membesar tetapi tidak nyeri ditekan.

Kelenjar tiroid berada di leher bawah anterior, didepa. Dan kedua sisi trakea. Kelenjar tersebuu berada di takea dengan isthmus yang mendasari trakea dan menghubungkan dua lobus yang ireguler dan berbentuk kerucut. Perawat berdiri di dpan pasien dan mengicpesi area bahw a leher,memeriksa kelenjar tiroid da menginspeksi adanya massa yang terlihat, kesimetrisan, dan ksempurnaan bentuk dibagian dasar leher . meminta pasien unutk menghiperekstensikan leher dapat membantu mengencangkan kullit , sehingga kelenjar tersebut lebih mudah dilihat . perawat menawarkan segelas air dan kemudian meminta pasien untuk menelannya sambil memperhatikan apakah ada kelenjar yang menonjol. Normalnya, kelenjar tiroid tidak dapat dilihat di gambar

System saraf

Selama mengkaji riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, perawat mengobsevasi tingkat orientasu,kesadaranm mood pasien, serta memperhatikan apakah pasien dapat menjawab pertanyaan dengan tepat dan dapat mengingat kejadian yang baru dan kejadian masa lal. Pasien yang akan menjalani pembedahan karena penyakit neurologis (misalnya tumor otak) keungkinan menunjukkan gangguan tingkat kesadaran atau perubahan perilaku, tingkat kesadaran dapat berubah karena anestesi umum. Namun setelah efek anestesi menghilang , tingkat respons pasien akan kembali pada tingkat respons sebelum operasi.

Jika pasien akan mendapatkan anestesi spinal, maka pengkajian praoperatif terhadap fungsi dan kekuatan motorik kasar sering dilakukan . anestesi spinal  menyebabkan ekstremitas bawah mengalami paralisis sementara. Perawat harus menyadari adanya kelemahan atau gangguan mobilisasi pada ekstrimitas bawah pasien agar perawat tidak cemas jika seluruh fungsi motorik tidak kembali normal pada saat efek anestesi spinal menghilang.

Pengkajian sensibilitas prabedah sangat bermanfaat sebagai bahan evaluasi pada saat pascaanestesi di ruang pemulihan

Sestem endokrin

Pada diabetes yang tidak terkontrol , bahaya utama yang megancam hidup adalah hipoglikemia. Hipoglikemia perioperatif mungkin terjadi selama anestesi, akibat asupan karbohidrat pasctif yang tidak adekuat atau pemberian obat insulin yang berlebihan , bahaya lain yang mengancam pasien tetapi onsetnya tidak secepat hipoglikemia adalah asidosis atau glukosuria. Secara umum, resiko pembedahan bagi pasien dengan diabetes mellitus yang tidak terkontrol tidak lebih besar dari pasien nondiabetes, namun pemantaun kadar gula darah secara rutin penting dilakukan sebelum , selama, dan setelah pembedahan.

Pasien yang mendapat kortikosteroid berisiko mengalami insufisiensi adrenal. Oleh karena itu, penggunaan medikasi steroid untuk segala tujuan selama tahun-tahun sebelumnya harus dilaporkan pada ahli anestesi dan ahli bedah.

Dada dan tulang belakang

Payudara

Tujuan pemeriksaan payudara adalah untuk mengklarifikasi riwayat atau keluhan pasien tentang adanya massa pada payudara. Pemeriksaan dimulai dengan melakukan observasi ukuran dan kesimetrisan payudara. Perbedaan ukuran dan ketidak simetrisan dapat disebabkan oleh inflamasi atau massa. Perawat kemudian menilai kontur atau bentuk payudara dan mencatat adanya massa, dataran, retraksi, atau lesung. Retraksi atau lesung terjadi akibat invasi ligament oleh tumor atau kanker payudara, jika pasien mengeluhkan adanya massa. Maka perawat harus memeriksa payudara pada sisi lain terlebih dahulu untuk memastikan perbandingan yang objektif antara sisi jaringan normal dan abnormal . selama palpasi, perawat mencatat konsistensi jaringan payudara. Normalnya jaringan payudara terasa padat, keras dan elastic

Massa abnormal dipalpasi untuk menentukan lokasi, diameter massa dalam sentimeterl, bentuk (misalnya bulat atau cakram) konsistensi (lunak, liat atau keras) adanya nyeri tekan kemampuan mobilitas, dan kondisi tepi massa (jelas atau tidak) lesi kanker bersifat keras tidak dapat digerakkan tidak ada nyeri tekan dan bentuknya tidak teratur. Kondisi ini dicirikan dengan benjolan payudara yang nyeri dan terkadang rabas putting. Gejala tersebut lebih nyata terjadi selama periode menstruasi. Jika dipalpasi, kista (benjolan) terasa lunak, berbeda, dan dapat digerakkan kista dalam biasanya terasa keras.

Sistem Pernapasan

Pemeriksaan praoperatif sistem pernapasan dapat menjadi data dasar rencana intervensi pascaoperatif. Pemeriksaan dimulai dengan melihat keadaan umum sistem peranapasan dan tanda-tanda abnormal seperti sisnosis, pucat, kelelahan, sesak napas, batuk, penilaian produksi sputum, dan lainnya. Karena harus melakukan pengkajian fisik secara inspeksi, maka perawat harus memahami kondisi sistem pernapasan dalm rongga torak secara imajiner. Hal ini sangat berguna bagi perawat dalam memeriksa kondisi normal dan abnormal dari interpretasi pemeriksaan fisik.

Penilaian bentuk dada secara inspeksi dilakukam untuk melihat seberapa jauh kelainan yang terjadi pada pasien. Benuk dada normal pada orang dewasa adalah diameter anteropsoterior dalam proporsi terhadap diameter lateral adalah 1:2. Kondisi yang tidak normal, seperti  barrel chest akan meningkatkan resiko pembedahan dan memberikan implikasi pada penyuluhan preoperasi tentang latihan batuk efektif dan latihan napas diafragma.

Perawat kemudian melakukan pemeriksaan palpasi untuk menilai adanya kelainan pada dinding toraks dan merasakan perbedaan getaran suara napas. Kelainan yang mungkin didapatkan pada pemeriksaan ini seperti: nyeri tekan, adanya emfisema subkutan atau terdapat penuruanan  getaran saura napas pada satu sisi akibat adanya cairan atau udara pada rongga pleura.

Perkusi pada paru yang normal menimbulkan nadan sonor, sedangkan perkusi pada struktur yang berongga seperti, usus atau pneumotoraks, menimbulkan nada hipersonor. Pemeriksaan auskultasi praoperatif ditunjukkan untuk menilai atau mengkaji aliran udara melalui cabang bronkus dan mengevaluasi adanya cairan atau obstruksi padat dalam struktur paru. Untuk menentukan kondisi paru-paru pemeriksa mengauskultasi bunyi napas normal, bunyi napas tambahan, dan bunyi suara. Auskultasi bunyi napas akan menunjukkan apakah pasien mengalami kongesti paru atau penyempitan jalan napas. Adanya atelektasis atau kelembaban pada jalan napas akan memperburuk kondisi pasien selama pembedahan. Kongesti paru yang serius dapat menyebabkan ditundanya pembedahan. Beberapa obat anestesi dapat menyebabkan spasme otot laring. Oleh karena itu, jika perawat mendengar bunyi mengi saat mengauskultasi jalan napas pada pemeriksaan praoperatif, maka hal ini menunjukkan bahwa pasien berisiko mengalami penyempitan jalan napas yang lebih lanjut selama pembedahan.

Pemeriksaan dada lainnya adalah dengan menilai adanya dilatasi vena pada bagian anterior dada yang merupakan salah satu tanda dari adanya tumor mediastinum.

Sistem Kardiovaskular

Lakukan inspeksi ada/ tidaknya parut bekas luka. Operasi jantung sebelumnya akan menimbulkan bekas parut pada dinding dada. Lokasi dari parut memberi petunjuk mengenai lesi katup yang telah dioperasi. Kebanyakan pembedahan katup memerlukan cardiopulmonary bypass yang berarti akan dilakukan sternontomi medial (irisan pada bagian medial sternum).

Pemeriksaan tekanan darah praoperatif dilakukan untuk menilai adanya peningkatan tekanan darah di atas normal (hipertensi) yang berperngaruh pada kondisi hemodinamik intraoperatif dan pascaoperatf. Apabila pasien mempunyai penyakit jantung, maka perawat harus mengkaji karakter denyut jantung apikal. Setelah pembedahan, perawat harus membandingkan frekuensi dan irama nadi dengan data yang diperoleh sebelum operasi. Obat-obatan anestesi, perubahan dalam keseimbangan cairan, dan stimulasi respons stres akibat pembedahan dapat menyebabkan disnritmia jantung.

Perawat mengkaji nadi perifer, waktu pengisian kapiler dan warna serta suhu ekstremitas untuk menentukan status sirkulasi pasien. Waktu pengisian kapiler dikaji untuk menilai kemampuan perfusi perifer. Pengukuran pengisian kapiler penting dilakukan pada pasien yang menjalani pembedahan vaskular atau pasien yang ekstremitsnya dipasang gips ketat.

Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Pembedahan akan direspons oleh tubuh sebagai sebuah trauma. Akibat respons stres adrenokortikal, reaksi hormonal akan menyebabkan retensi air dan natrium serta kehilangan kalium dalam 2-5 hari pertama setelah pembedahan. Banyaknya protein yang dipecah akan menimbulkan keseimbangan nitrogen yang negatif. Beratnya respons stres memengaruhi tingkat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Semakin luas pembedahan, maka akan semakin berat pula stres akibat kehilangan cairan dan elektrolit intraoperatif.

Pasien yang mengalami hipovolemik atau perubahan elektrolit praoperatif yang serius mempunyai resiko yang siginifikan selama dan setelah pembedahan. Misalnya, kelebihan atau kekurangan kalium akan meningkatkan peluang terjadinya disrtimia. Apabila pasien sebelumnya telah mempunyai gangguan pada ginjal, gastrointestinal, atau kardiovaskular, maka risiko terjadinya perubahan cairan dan elektrolit akan semakin besar.

PENGKAJIAN TULANG BELAKANG

Pemeriksaan sekilas dalam inspeksi tulang belakang yang penting adalah penilaian kurvatura atau lengkung dari tulang belakang. Kurvatura tulang belakang yang normal biasanya konveks pada bagian dada dan konkaf sepanjang leher dan pinggang. Jika dilihat dari samping lengkung kolumna vertebralis memperlihatkan empat kurva atau lengkung anterior-posterior, yaitu lengkung vertikal pada daerah leher melengkung ke depan, daerah torakal melengkung ke belakang , daerah lumbal melengkung ke depan, dan daerah pelvis melengkung ke belakang. Pengetahuan perawat yang benar tentang pengenalan kurvatura tulang belakang akan memudahkan perawat dalam mengenal adanya deformitas pada setiap segmen dari tulang belakang.

Deformitas tulang belakang yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan praoperatif meliputi skoliosis, yaitu pembengkokan pada tulang belakang ke arah lateral dan kifosis, yaitu kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada yang akan menurunkan kemampuan pengembangan paru secara maksimal sehingga menambah risiko pembedahan.

ABDOMEN DAN PANGGUL

Survei Abdomen dan Panggul

Perawat mengkaji ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan distensi abdomen. Apabila pasien akan menjalani bedah abdomen, maka perawat harus sering melakukan pengkajian pascaoperatif pada insisi abdomen dan membandingkan hasilnya dengan data yang diperoleh pada fase pascaoperatif. Distensi menunjukkan adanya perubahan fungsi gastrointestinal pada fase pascaoperatif. Perawat harus mengetahui apakah abdomen pasien menonjol atau mengalami distensi setelah pembedahan.

Hepar berperan penting dalam biotransformasi senyawa-senyawa anestesi. Oleh karena itu, segala bentuk kelainan hepar berefek pada bagaimana anestensi tersebut di metabolisme. Karena penyakit hepar akut berkaitan dengan mortalitas bedah yang tinggi, maka perbaikan fungsi hepar pada fase praoperatif sangat diperlukan. Pengkajian yang cermat dilakukan dengan berbagai pemeriksaan fungsi hepar.

Sistem Pencernaan

Pengkajian bising usus pada fase praoperatif berguna sebagai data dasar. Perawat juga menentukan apakah pergerakan usus pasien teratur. Apabila pembedahan memerlukan manipulasi saluran gastrointestinal atau pasien diberikan anestesi umum, maka peristalik tidak akan kembali normal dan bising usus akan hilang atau berkurang selama beberapa hari setelah operasi.

Sistem Perkemihan

Ginjal terlibat dalam eksrkresi obat-obat anestesi dan metabolitnya. Status asam basa dan metabolisme merupakan pertimbangan penting dalam pemberian anestesi. Pembedahan dikontraindikasikan bila pasien menderita nefritis akut, insufisiensi renal akut dengan oliguri atau anuri, atau masalah-masalah renal akut lainnya, kecuali kalau pembedahan merupakan satu tindakan penyelamat hidup atau amat penting untuk memperbaiki fungsi urinari, seperti pada obstruksi uropati.

INTEGUMEN DAN MUSKULOSKELETAL

Sistem Integumen

Perawat menginspeksi kulit di seluruh permukaan tubuh secara teliti. Perhatian utama ditujukan pada daerah tonjolan tulang seperti siku, sakrum, dan skapula. Selama pembedahan, pasien harus berbaring dalam satu posisi tertentu dan bisanya sampai beberapa jam. Dengan demikian, pasien rentan mengalami ulkus tekan atau dekubitus terutama jika kulit pasien tipis, kering, dan turgor kulintya buruk. Kondisi keseluruhan kulit juga menunjukkan kadar hidrasi pasien. Lansia berisiko mangalami gangguan integritas kulit akaibat posisi dan pergeseran di atas meja ruang operasi yang dapat menyebabkan kulit lecet dan tertekan. Lakukan palpasi dengan mencubit kulit untuk menentukan tingkat hidrasi tubuh.

Kaji kondisi jari untuk menilai adanya tanda sianosis perifer. Perawat juga perlu mengkaji adanya jari tubuh (clubbing finger) pada kuku jari tangan pasien, yang mengindikasikan adanya penyakit paru dan mungkin dapat menimbulkan kesulitan setelah pasien diberikan anestesi.

Sistem Muskuloskeletal

Periksa adanya deformitas atau kelainan bentuk pada seluruh ekstremitas, meliputi adanya benjolan, ketidaksejajaran pada seluruh fungsi skeletal dan kemampuan dalam melakukan rentang gerak sendi. Periksa adanya kondisi kelemahan atau kelumpuhan dari fungsi seluruh ekstremitas. Ditemukannya kelainan akan memberikan data dasar untuk pemenuhan informasi pascabedah terutama dalam melakukan latihan pergerakan sendi pascabedah.

Pemeriksaan Diagnostik

Sebelum pasien menjalani pembedahan, dokter bedah akan meminta pasien untuk menjalani pemeriksaan dagnostik guna memeriksa adanya kondisi yang tidak normal. Banyak pemeriksaan laboratorium dan diagnostik seperti EKG dan foto dada tidak lagi dilakukan secara rutin untuk pasien yang menjalani bedah sehari karena biaya yang harus dikeluarkan untuk pemeriksaan tersebut tidak efektif jika pasien sehat dan tidak menunjukkan gejala yang tidak normal (Rothrock, 2000). Pemeriksaan skrining rutin terdiri dari pemeriksaan darah lengkap, analisis elektrolit serum, koagulasi, kreatinin serum dan urinalis. Apabila pemeriksaan diagnostik menunjukkan masalah yang berat, maka ahli bedah dapat membatalkan pembedahan samapai kondisi pasien stabil.

Perawat bertanggung jawab mempersiapkan dalam klien untuk menjalani pemeriksaan diagnostik dan mengatur agar pasien menjalani pemeriksaan yang lengkap. Perawat juga harus mengkaji kembali hasil pemeriksaan diagnostik yang perlu diketahui dokter untuk membantu merencanakan terapi yang tepat.

Pemeriksaan Skrining Tambahan

Apabila pasien berusia lebih dari 40 tahun atau mempunyai penyakit jantung, maka dokter mungkin akan meminta pasien untuk menjalani pemeriksaan sinar-X dada atau EKG. Pada beberapa prosedur bedah tertentu sepetti bedah saraf, jantung, dan urologi, diperlukan pemeriksaan canggih untuk menegakkan diagnosis prabedah, misalnya MRI, CT-Scan, USG Doppler, IPV, Echocardiography, dana lainnya sesuai dengan kebutuhan diagnosis prabedah.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN PRAOPERATIF

Perawat menggolongkan karakteristik tertentu yang diperoleh selama pengkajian untuk mengindetifikasikan diagnosis keperawatan yang tepat bagi pasien bedah. Diagnosis menentukan arah perawatan yang akan diberikan pada satu atau seluruh tahap pembedahan. Diagnosis keperawatan praoperatif memungkinkan perawat untuk melakukan tindakan pencegahan dan perawatan, sehingga asuhan keperawatan yang diberikan selama tahap intraoperatif dan pascaanestesi sesuai dengan kebutuhan pasien.

Berikut ini adalah diagnosis keperawatan berdasarkan pengkajian keperawatan yang lazim dilaksanakan.

1.      Ansietas berhiubungan dengan kurang pengetahuan tentang pembedahan yang akan dilaksanakan dan hasil akhir pascaoperatif.

2.      Koping individu tidak efektif berhubungan dengan prognosis pembedahan, ancaman kehilangan organ atau fungsi tubuh dari prosedur pembedahan, dan ketidakmampuan menggali koping efektif.

3.      Kurang pengetahuan tentang implikasi pembedahan berhubungan dengan kurang penglaman tentang operasi, kesalahan informasi.

RENCANA KEPERAWATAN PRAOPERATIF

Pasien bedah perlu diikutsertakan dalam pembuatan rencana perawatan. Dengan melibatkan pasien sejak awal, kesulitan  pelaksanaan rencana asuhan keperawatan bedah, risiko pembedahan, dan komplikasi pascaoperatif dapat diminimalkan. Misalnya, riset keperawatan menunjukkan bahwa penyuluhan praoperatif yang diberikan secara terstruktur dapat mempersingkat waktu rawat pasien  di rumah sakit (Dalayon(1994) dalam Potter (2006)).

Rasa takut pasien yang telah diinformasikan tentang pembedahan akan menurun dan pasien akan mempersiapkan diri untuk berpartisipasi dalam tahap pemulihan pascaoperatif sehingga hasil yang diharapkan dapat tercapai (Potter, 2006). Keluarga juga merupakan elemen penting dalam memahami hasil akhir yang telah ditetapkan untuk mencapai pemulihan. Pada setiap diagnosis, perawat menetapkan tujuan perawatan dan hasil akhir yang harus dicapai untuk memastikan pemulihan atau mempertahankan status praoperatif pasien.

Untuk pasien bedah sehari, tahap perencanaan praoperatif dilakukan di rumah atau di unit bedah sehari pada pagi hari sebelum pasien menjalani operasi. Idealnya, tahap ini dilakukan di rumah dengan cara perawat menelepon pasien di rumah dan di unit bedah dan/ atau tempat praktik dokter dan menjelasakan tentang informasi dan instruksi praoperatif. Cara ini memberi waktu pada pasien untuk memikirkan operasi yang akan dijalaninya, melakukan persiapan fisik yang diperlukan (misalnya, mengubah diet atau berhenti minum obat), dan bertanya tentang prosedur pascaoperatif. Pasien bedah sehari biasanya pulang ke rumah pada hari yang sama dengan di laksanakannya prosedur operasi. Keluarga atau pasangan pasien juga dapat berperan sebagai pendukung aktif bagi pasien.

Rencana keperawatan berikut merupakan hal yang lazim dilaksanakan pada periode praoperatif dari ruang rawat inap dan bagian emergensi. Penetapan tujuan dalam waktu 1 x 24 jam hanya dikhususkan apabila pembedahan dilakukan secara efektif dari ruang rawat inap.

Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang pembedahan yang akan dilaksanakan dan hasil akhir pascaoperatif.
Tujuan: Dalam waktu 1 x 24 jam tingkat kecemasan pasien berkurang atau hilang. Kriteria hasil: ·      Pasien menyatakan kecemasannya berkurang ·      Pasien mampu mengenali perasaan ansietasnya ·      Pasien dapat mengidentifikasikan penyebab atau faktor yang memengaruhi ansietasnya ·      Pasien kooperatif terhadap tindakan ·      Wajah pasien tampak rileks
Intervensi	Rasional
Mandiri Bantu pasien mengekspresikan perasaan marah, kehilangan, dan takut.	Ansietas berkelanjutan memberikan dampak seramgan jantung.
Kaji tanda asietas verbal dan nonverbal. Dampingi pasien dan lakukan tindakan bila pasien mulai menunjukkan prilaku merusak.	Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah, dan gelisah.
Jelaskan tentang prosedur pembedahan sesuai jenis operasi.	Pasien yang teradapatasi dengan prosedur pembedahan yang akan dilaluinya akan merasa lebih nyaman.
Beri dukungan prabedah	Hubungan emosional yang baik antara perawat dan pasien akan mememgaruhi peneriamaan pasien terhadap pembedahan. Aktif mendengar semua kekhawatiran dan keprihatinan pasien adalah bagain penting dari evaluasi praoperatif. Keterbukaan mengenai tindakan bedah yang akan dilakukan, pilihan anestesi, dan perubahan atau kejadian pascaoperatif yang diharapkan akan menghilangkan banyak ketakutan tak berdasar terhadap anestesi. Bagi sebagian besar pasien, pembedahan adalah suatu peristiwa hidup yang bermakna. Kemampuan perawat dan dokter untuk memandang pasien  dan keluarganya sebagai manusia yang layak untuk didengarkan dan diminta pendapat ikut menentukan hasil pembedahan. Egbert et al. (1963) dalam Gruendemann (2006) memperlihatkan bahwa kecemasan pasien yang dikunjungi dan diminta pendapat sebelum operasi akan berkurang saat tiba di kamar operasi dibandingkan mereka yang hanya sekedar diberi premedikasi dengan fenobarbital. Kelompok  yang mendapat premedikasi melaporkan rasa mengantuk, tetapi tetap cemas.
Hindari konfrontasi	Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama, dan mungkin memperlambat penyembuhan.
Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.	Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak diperlukan.
Tingkatkan kontrol sensasi pasien.	Kontrol sensasi pasien dalam menurunkan ketakutan dengan cara memberikan informasi tentang keadaan pasien, menekankan pada penghargaan terhadap sumber-sumber koping (pertahanan diri) yang positif, membantu latihan relaksasi dan teknik-teknik pengalihan, dan memberikan respons balik yang positif.
Orientasikan pasien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan.	Orientasi dapat menurunkan kecemasan.
Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan ansietasnya.	Dapat menghilangkan ketegangan-ketegangan terhadap kehawatiran yang tidak diekpresikan.
Berikan privasi untuk pasien dan orang terdekat.	Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan rasa cemas, dan prilaku adaptasi. Kehadiran keluarga dan teman-teman yang dipilih pasien untuk menemani aktivitas pengalih (misalnya: membaca akan menurunkan perasaan terisolasi).
Kolaborasi Berikan anticemas sesuai indikasi, contohnya diazepam.	Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.

Koping individu tidak efektif berhubungan dengan prognosis pembelahan, ancaman kehilangan organ atau fungsi tubuh dari prosedur pembedahan, dan ketidakmampuan menggali koping efektif.
Tujuan: Dalam waktu 1 x 24 jam pasien mampu mengembangkan koping yang positif. Kriteria evaluasi: ·      Pasien kooperatif pada setiap intervensi keperawatan. ·      Pasien mampu menyatakan atau mengomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi. ·      Pasien mampu menyatakan peneriamaan diri terhadap situasi. ·      Pasien mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.
Intervensi	Rasional
Mandiri Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan.	Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi.
Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada pasien.	Beberapa pasien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri, sedangkan yang lain mempunyai kesulitan dalam membandingkan mengenal, dan mengatur kekurangan.
Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaan.	Menunjukkan penerimaan, membantu pasien untuk mengenal dan mulai menyesuaikan dengan perasaan tersebut.
Catat ketika pasien menyatakan sekarat, mengingkari, dan menyatakan inilah kematian.	Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukkan kebutuhan dan intervensi serta dukungan emosional.
Mengingatkan pasien tentang fakta dan realita bahwa pasien masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat.	Membantu pasien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai bagian dari seluruh tubuh. Mengizinkan pasien untuk meraskan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru.
Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan.	Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan.
Anjurkan orang terdekat pasien untuk mengizinkan pasien melakukan hal sebanyak-banyaknya.	Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta memengaruhi proses rehabilitasi.
Dukung prilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi.	Pasien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang.
Dukung penggunaan alat-alat yang dapat membuat pasien, tongkat, alat bantu jalan, tas panjang untuk kateter.	Meningkatkan kemandirian untuk membantu pemenuhan kebutuhan fisik dan menunjukkan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial.
Monitor gangguan tidur, kesulitan berkonsentrasi, letargi, dan meanrik diri.	Dapat mengindikasikan terjadinya depresi. Umumnya memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut.
Kolaborasi Rujuk pada ahli neuropsikologi dan konseling bila ada indikasi.	Dapat memfasilitasi perubbahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan.

Kurangnya pengetahuan tentang implikasi pembedahan berhubungan dengan kurang pengalaman tentang operasi dan kesalahan informasi.
Tujuan: Dalam waktu 1 x 24 jam pengetahuan pasien dan keluarga tentang pembedahan dapat terpenuhi. Kriteria evaluasi: ·      Pasien dan keluarga mengetahui jadwal pembedahan. ·      Pasien dan keluarga kooperatif pada setiap intervensi keperawatan. ·      Pasien dan keluarga secara subjektif menyatakan bersedia dan termotivasi untuk melakukan aturan atau prosedur prabedah yang telah dijelaskan. ·      Pasien dan keluarga memahami tahap-tahap intraoperatif daan pascaanestesi. ·      Pasien dan keluarga mampu mengulang kembali secara narasi mengenai itervensi prosedur pascaanestesi. ·      Pasien dan keluarga mengunkapkan alasan pada setiap instruksi dan latihan praoperatif. ·      Pasien dan keluarga memahami respons pembedahan secara fisiologis dan psikologis. ·      Secara subjektif pasien menyatakan rasa nyaman dan relaksasi emosinonal. ·      Pasien mampu menghindarkan cedera selama periode perioperatif.
Intervensi	Rasional
Kaji tingkat pengetahuan dan sumber informasi yang telah diterima.	Menjadi data dasar untuk memberikan pendidikan kesehatan dan mengklarifikasi sumber yang tidak jelas.
Diskusikan perihal jadwal pembedahan.	Pasien dan keluarga harus diberikan mengenai waktu dimulianya pembedahan. Apabila rumah sakit mempunyai jadwal kamar operasi yang padat, maka lebih baik pasien dan keluarga diberitahukan tentang banyaknya jadwal operasi yang telah ditetapkn sebelum pasien.
Diskusikan perihal lamanya pembedahan.	Kurang bijaksana bila memberitahukan pasien dan keluarganya tenetang lamanya waktu operasi yang akan dijalani. Penundaan yang tidak antisipasi dapat terjadi karena berbagai alasan. Apabila pasien tidak kembali pada waktu yang diharapkan, maka keluarga akan menjadi sangat cemas. Anggota keluarga harus menunggu di ruang tunggu bedah untuk mendapat berita yang terbaru dari staf.
Lakukan pendidikan kesehatan paroperatif.	Manfaat dasri instruksi praoperatif telah dikenal sejak lama. Setiap pasien diajarkan sebagai seorang individu, dengan mempertimbangkan segala keunikan tingkat ansietas, kebutuhan, dan harapan-harapannya.
Programkan instruksi yang didasrkan pada kebutuhan individu, direncanakan, dan diimplementasikan pada waktu yang tepat.	Jika sisi penyuluhan dilakukan beberapa hari sebelum pembedahan, maka pasien mungkin tidak ingat tentang apa yang telah dikatakan. Jika instruksi diberikan terlalu dekat dengan waktu pembedahan, maka pasien mungkin tidak dapat berkonsentrasi atau belajar karena ansietas dan efek dari medikasi praanestesi.
Beritahu persiapan pembedahan. ·      Persiapan intestinal.	Pembersihan dengan enema atau laksatif mungkin dilakukan pada malam sebelum operasi dan diulang jika tidak efektif. Pembersihan ini dilakukan untuk mencegah defekasi selama anestesi atau untuk mencegah trauma yang tidak diinginkan pada intestinal selama pembedahan abdomen.
·       Persiapan kulit.	·      Tujuan dari persiapan kulit praoperatif adalah untuk mengurangi sumber bakteri tanpa mencederai kulit. Bila ada waktu, seperti pada bedah efektif, pasien dapat diinstruksikan untuk menggunakan sabun yang mengandung deterjen germisida untuk membersihkan area kulit selama beberapa hari sebelum pembedahan. Hal ini dilakukan untuk mengurangi jumlah organisme yang ada kulit. Persiapan ini dapat dilakukan di rumah. ·      Sebelum pembedahan, pasien harus mandi air hangat, relaksasi, serta menggunakan sabun yang mengandung iodine. Meskipun hal ini sering dilakukan pada hari pembedahan, tetapi jadwal pembedahan membuat hal tersebut dilakukan pada malam sebelumnya. ·      Tujuan menjadwalkan mandi pembersihan sedekat mungkin dengan waktu pembedahan adalah untuk mengurangi risiko kontaminasi kulit terhadap luka bedah. Mencuci rambut sehari sebelum pembedahan sangat disarankan kecuali kondisi pasien tidak memungkinkan hal tersebut.
·      Pembersihan area operasi.	Kulit di sekitar area operatif sangat disarankan untuk tidak dicukur. Selama mencukur, kulit mungkin mengalami cedera oleh silet dan menjadi pintu masuknya bakteri. Jaringan yang cedera ini dapat menjadi tempat pertumbuhan bakteri. Selain itu, semakin jauh interval antara bercukur dan operasi, maka makin tinggi pula angka infeksi luka paroperatif. Kulit yang dibersihkan dengan baik tetapi tidak cukur lebih jarang menyulitkan dibanding dengan kulit yang dicukur.
·      Pencukuran area operasi.	Pencukuran area operasi dilakukan apabila protkol lembaga atau ahli bedah mengharuskan kulit untuk dicukur. Pasien diberitahukan tentang prosedur mencukur, dibaringkan dalam posisi yang nyaman, dan tidak memajan bagian yang tidak perlu.
Informsikan perihal persiapan pembedahan. ·      Persiapan istirahat dan tidur.	·      Istirahat merupakan hal yang penting untuk penyembuhan normal. Kecemasan tentang pembedahan dapat dengan mudah mengganggu kemampuan untuk istirahat atau tidur. Kondisi penyakit yang membutuhkan tindakan pembedahan mungkin akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat sehingga mengganggu istirahat. ·      Perawat harus memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk pasien. Dokter sering memberi obat hipnotik-sedatif atau antiansietas pada malam hari sebelum pembedahan. Obat-obatan hipnotik-sedatif seperti flurazepam (Dalmane) dapat menyebabkan dan mempercepat pasein tidur. Obat-obatan antianietas, misalnya: alprazolam (xanax) dan diazepam (Valium), bekerja pada korteks serebral dan sistem limbik untuk menghilangkan ansietas.
·      Persiapan rambut dan kosmetik.	Untuk menghindari cedera, perawat meminta pasien untuk melepas jepit rambutnya sebelum masuk ke ruang operasi. Rambut palsu juga harus di lepas. Rambut panjang dapat dikepang agar tetap pada tempatnya. Pasien harus memakai tutup kepala sebelum memasuki ruang operasi. Selama dan setelah pembedahan, ahli anestesi dan perawat mengakaji kulit dan membran mukosa untuk menentukan status oksigenasi dan sirkulasi pasien. Oleh karena itu, seluruh riasan muka seperti lipstik, bedak, pemerah muka, dan cat kuku harus dihilangkan untuk memperlihatkan warna kulit dan kuku yang normal.
·      Pemeriksaan alat bantu (protese) dan perhiasan.	Semua alat bantu dan perhiasan harus dilepas.
·      Persiapan administrasi dan informed consent.	Pasien sudah menyelesaikan administrasi dan mengetahui perihal biaya pembedahan. Pasien sudah mendapat penjelasan dan menandatangani informed consent.
Ajarkan aktivitas pascaoperasi. ·      Latihan panas diafragma.	·      Salah satu tujuan dari asuhan keperawatan praoperatif adalah untuk mengajarkan pasien cara untuk meningkatkan ventilasi paru dan oksigenasi darah setalah anestesi umum. Hal ini dicapai dengan memeragakan pada pasien bagaimana melakukan napas dalam, napas lambat (menahan inspirasi secara maksimal), dan bagaimana mengembuskan napas dengan lambat. Pasien diposisikan dalam posisi duduk untuk memberikan ekspansi paru yang maksimum. ·      Peranapasan diafragma mengacu pada pendataran rongga dafragma selama inspirasi sehingga mengakibatkan pembesaran abdomen bagian atas sejalan dengan desakan udara masuk. Selama ekspirasi, otot-otot abdomen akan berkontraksi.
·      Ajarkan latihan batuk efektif dan gunakan bantal untuk mengurangi respons nyeri.	·      Tujuan dari latihan batuk efektif adalah untuk memobilisasi sekret sehingga dapat dikeluarkan. Napas dalam yang dilkukan sebelum batuk akan merangsang refleks batuk. Jika pasien tidak dapat batuk secara efektif, maka dapat terjadi pneumonia hipostatik atau komplikasi paru lainnya. ·      Bila akan dilakukan insisi abdomen atau toraks, maka perawat memeragakan bagaimana cara menyokong garis insisi sehingga tekanan dapat diminimalisasikan dan nyeri dapat di kontrol.
Ajarkan aktivitas pascaoperasi ·      Latihan tungkai.	·      Tujuan peningkatan pergerakan tubuh secara hati-hati setalah operasi adalah untuk memperbaiki sirkulasi, mencegah statis vena, dan menunjang fungsi pernapasan yang optimal. ·      Pasien ditunjukkan bagaimana cara untuk berbalik dari satu sisi ke sisi lainnya dan mengambil posisi lateral. Posisi ini akan digunakan setelah operasi (bahkan sebelum pasien sadar) dan  dipertahankan setiap dua jam. ·      Latihan ekstremitas meliputi ekstensi dan fleksi lutut dan sendi panggul (sama dengan mengendarai sepeda tapi dengan posisi berbaring miring). Telapak kaki diputar seperti  membuat lingkaran sebesar mungkin. Siku dan bahu juga ditalih ROM. Pada awalnya pasien akan dibantu dan diingatkan untuk melakukan latihan ini, tetapi selanjutnya dianjurkan untuk melakukan latihan secara mandiri. Tonus oto dipertahankan sehingga ambulasi akan lebih mudah dilakukan. ·      Perawat diingatkan untuk tetap menggunakan pergerakan tubuh yang tepat dan mengintruksikan pasien untuk melakukan hal yang sama. Ketika pasien dibringkan dalam posisi apa saja, tubuhnya harus dipertahankan dalam kelurusan yang sesuai.
Ajarkan teknik manajemen nyeri keperawatan ·      Atur posisi imobilisasi pada area pembedahan.	Imobilisasi yang adekuat dapat mengurangi pergerakan fragmen tulang yang menjadi unsur utama kompresi saraf dan nyeri.
·      Manajemen lingkungan: lingkungan tenang, batasi pengunjung dan istirahatkan pasien.	Lingkungan yang tenang akan menurunkan stimulasi nyeri ekskternal. Pembatasan pengunjung akan membantu meingkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurnga apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan. Istirahat akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan perifer.
·      Ajarkan teknik distraksi untuk mengurangi nyeri.	Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menrunkan stimulasi internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorfin dan enkefalin yang dapat memblokir serptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks sereberi, sehingga menurunkan persepsi nyeri.
·      Berikan manajemen sentuhan.	Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa bentuk dukungan psikologis yang dapat membantu menurunkan nyeri. Masase ringan dapat meningkatkan aliran dan suplai darah serta oksigen ke area nyeri.
Beritahu pasien dan keluarga kapan pasien bisa dikunjungi.	Pasien akan mendapat manfaat bila mengetahui kapan keluarganya dan temannya bisa dikunjungi setelah pembedahan.

TRANSPORTASI KE RUANGAN PRABEDAH

Transportasi biasanya dilakukan dengan menggunakan brankar atau kursi roda. Idealnya, perawat yang merawat pasien akan mangantar dan menemani pasien hingga ke ruangan transir sementara. Pendekatan psikologis dengan membicarakan kondisi rutin selain pembedahan dapat membantu pasien untuk lebih santai.

Ruang Prabedah

Pengkajian

Di sebagian besar rumah sakit, pasien lebih dulu masuk ke ruang prabedah. Pasien dipindahkan ke ruang prabedah di atas tempat tidur atau barankar sekitar 15-30 menit sebelum anestesi dimulai. Barankar harus senyaman mungkin, dengan jumlah selimut yang cukup untuk memastikan pasien tidak kedinginan. Bantal kecil di kepala bisasnya diperbolehkan.

Di ruang prabedah, pasien akan bertemu dengan staf ruang operasi yang menggunakan pakaian dan wajah tertutup masker sesuai dengan kebijakan pengontrolan infeksi rumah sakit. Pada kondisi ini, pasien sudah tidak ditemani oleh orang terdekat. Suasana ruangan yang terasa sunyi akan memberikan kondisi yang berbeda pada pasien.

Perawat ruang transit sementara akan melakukan pengkajian pasien, meliputi keabsahan pasien, jenis pembedahan, kamar operasi yang akan dimasuki, jenis anestesi yanga akan digunakan, kelengkapan pemeriksaan dagnostik, dan kelengkapan sarana pembedahan.

Meskipun pasien sudah mendapat medikasi paraoperatif, tampak mengantuk, dan terlihat aman di atas brankar dengan sabuk pelindung di atasnya, tetapi seorang perawat harus selalu ada di dekatnya. Dengan menugaskan perawat bersama pasien akan memberikan ketenangan dan keamanan. Ketenangan dapat dikomunikasikan secara verbal atau nonvebal melalui ekspresi wajah, tingkah laku, genggaman hangat pada tangan, dan memperlihatkan wajah yang ramah oleh perawat yang membantu menyiapkan pasien sebelum dipindahkan ke ruang bedah atau ahli anestesi yang telah mengunjungi pasien sehari sebelum hari pembedahan.

Diagnosis keperawatan

 Di ruang prabedah, diagnosis keperawatan yang paling lazim ditegakkan adalah sebagai berikut :

1.      Kecemasan berhubungan dengan suasana menjelang pembedahan

2.      Resiko cedera perioperatif berhubungan dengan prosedur premedikasi anestesi

Rencana Intervensi dan Kriteria Evluasi

Kecemasan berhubungan dengan suasana menjelang pembedahan
Tujuan: Kecemasan pasien teradaptasi Kriteria evalusasi: Pasien kooperatif terhadap intervensi prainduksi anestesi dan pasien mendapat dukungan prainduksi.
Intervensi	Rasional
Saat pasien masuk ruang sementara, sambut dengan ramah dan panggil pasien dengan namanya.	Pasien yang merasa diterima oleh petugas ruang sementara akan mendapatkan dukungan psikologis yang menurunkan stimulus rasa cemas. Pemanggilan nama akan memberikan rasa aman pada pasien dan menegaskan bahwa dia merupakan pasien yang benar untuk mendapat intervensi.
Bantu pasien untuk mengganti pakaian rawat inap dengan pakaian kamar bedah.	Pasien dengan pembedahan efektif dari ruangan akan diganti bajunya di ruang prabedah.
Beri lingkungan yang tenang dan jangan berbicara tentang pembedahan.	Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak diperlukan. Suasana tenang akan meningkatkan efektifitas pemberian premedikasi. Perbincangan yang tidak menyenangkan atau percakapan harus dihindari karena dapat diartikan bereda oleh pasien yang mendapatkan sedatif.
Orientsikan pasien terhadap prosedur prainduksi dan aktivitas yang diharapkan.	Orientsi dapat menurunkan kecemasan.
Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan ansitesnya.	Dapat menghilangkan ketegangan terhadap keahwatiran yang tidak diekspresikan.

Resiko cedera perioperatif berhubungan dengan prosedur premedikasi anestesi
Intervensi	Rasional
Jelaskan prosedur rutin prabedah	Perawat perioperatif menjelaskan tahap-tahap yang akan dilaksanakan untuk menyiapkan pasien menjalani pembedahan
Periksa tanda-tanda vital prabedah	Prosedur standar dalam melakukan prainduksi bedah dengan membandingkan hasil tanda-tanda vital sewaktu di ruang rawat inap
Siapkan sarana kateter IV dan obat-obatan premediksi	Piñata anestesi biasanya mempersiapkan sarana kateter IV yang berukuran besar  agar pemasukan cairan menjadi lebih mudah Obat-obat premediksi dipertimbangkan secara individual . prosedur premediksi juga harus diadaptasikan setelah mempertimbangkan factor lain, misalnya lama pembedahan keseluruhan dan kebutuhan pemulihan pasca bedah yang segera pencapaian pemulihan dan aktivitas yang cepat sangat penting dalam konteks Obat yang paling sering digunakan pada premediksi adalah dari golongan benzodiazepine . diazepam adalah salah satu golongan benzodiazepine yang mempunyai sifat tidak larut air sehingga apabila dilarutkan dengan air steril akan memberikan rasa nyeri pada pemberian intravena. Waktu paruh eliminasi diazepam adalah kira-kira 21-37 jam (kee, 1996) sehingga tidak dipertimbangkann pada pemberian pasien one day surgery.
Lakukan pemasangan kateterIV dan pertimbangan pemberian agen premediksi	Di dalam ruang sementara , perawat, perawat anestesi. Atau ahli anestesi memasang kareter infuse ketangan pasien untuk memberikan prosedur rutin penggantian cairan dan obat-obatan melalui intravena. Pemasangan kateter IV di ruang prabedah berfungsi untuk mempermudah intervensi premediksi.
Lakukan pengiriman pasien ke  kamar operasi	Perawat memindahkan pasien ke kamar operasi dengan menggunakan brankar dengan pagar terpasang, pasien biasanya masih sadar dan akan memperhatikan perawat dan dokter menggunakan masker, pakain khusus, dan penutup mata untuk pembedahan secara lengkap.
Lakukan pengaturan posisi pada saat pemindahan pasien yang tidak memerlukan anestesi dari brankar ke meja operasi	Pasien dengan pembedahan dengan posisi terlentang yang tidak menggunakan anestesi memerlukan pengaturan posisi dengan hati-hati. Petugas memindahkan pasien ke atas meja operasi .pastikan brankar dan meja operasi telah terkunci.

ASUHAN KEPERAWATAN INTRAOPERATIF

Ns. SUMARDA

Fase intraoperatif adalah suatu masa di mana pasien sudah berada di meja pembedahan sampai ke ruang pulih sadar. Asuhan keperawatan intraoperatif merupakan salah satu fase asuhan yang dilewati pasien bedah dan diarahkan pada peningkatan keefektifan hasil pembedahan.

Pengkajian yang dilkukan perawat introperatif lebih kompleks dan harus dilakukan secara cepat dan ringkas agar dapat segera dilakukan tindakan keperawatan yang sesuai. Kemampuan dalam mengenali masalah pasien yang bersifat risiko atau aktual akan di dapatkan berdasarkan pada tujuan yang diprioritaskan. Koordinasi seluruh anggota tim intraoperatif, dan melibatkan tindakan independen dan dependen.

PATOFISIOLOGI KE MASALAH KEPERAWATAN

Pada fase intraoperatif, pasien akan mengalami berbagai prosedur. Prosedur pemberian anestesi, pengaturan posisi bedah, manajemen asepsis, dan prosedur tindakan invasif akan memberikan implikasi pada masalah keperawatan yang akan muncul. Peran (lanjut ke peta konsep) perawat intraoperatif adalah berusaha untuk meminimalkan risiko cedera dan risiko infeksi yang merupakan dampak yang akan terjadi dari setiap prosedur bedah.

Pada pelaksanaannya, proses keperawatan intraoperatif membutuhkan persiapan yang baik dan pengetahuan tentang proses yang terjadi selama prosedur pembedahan dilaksanakan. Proses keperawatan intraoperatif terdiri dari proses keperawatan pemberian anestesi umum, proses keperawatan pemberian anestesi regional, proses keperawatan prosedur intrabedah dan proses keperawatan pengiriman ke ruang pemulihan.

PROSES KEPERAWATAN PEMBERIAN ANESTESI UMUM

Pengkajian

Pasien yang sudah mendapatkan premedikasi akan terlihat mengantuk, tetapi masih sadar. Pada kondisi ini pasien akan memperhatikan kondisi kamar bedah dan melihat petugas yang menggunakan pakaian yang tertutup, lampu operasi, dan sarana pembedahan yang akan menakutkan kondisi psikologis pasien. Penata anestesi sangat berperan dalam memberikan dukungan prainduksi agar pasien dapat kooperatif dengan intervensi anestesi.

Pemberian anestesi secara umum merupakan tanggung jawab dokter anestesi, sedangkan penata anestesi berperan mempersiapkan obat-obatan, alat, dan sarana pemberian anestesi. Kenyataan di Indonesia, pemberian anestesi secara keseluruhan dapat dilakukan oleh penata anestesi yang mendapat pelimpahan tanggung jawab dari ahli anestesi. Hal ini memberikan tantangan tersendiri bagi perawat anestesi agar dapat melakukan proses keperawatan secara komprehensif pada prosedur anestesi sejak menerima, mempersiapkan, dan memberikan prosedur anestesi umum.

Pemberina anestesi umumnya dilakukan pada saat pasien berada di atas meja bedah. Tetapi pada keadaan tertentu, dimana dalam pengaturan posisi bedah memerlukan anestesi lebih dahulu, maka pemberian anestesi dilakukan di atas brankar sebelum pasien dipindahkan ke meja bedah.

Pemberian anestesi umum akan membuat pasien kehilangan seluruh sensasi dan kesadarannya. Relaksasi oto mempermudah manipulasi anggota tubuh. Pasien juga mengalami amnesia tentang seluruh proses yang terjadi selama pembedahan.

Diagnosa Keperawatan

Pada pemberian anestesi umum selama intrabedah, diagnosa keperawatan yang paling lazim ditemukan adalah: Risiko cedera intraoperatif berhubungan dengan prosedur anestesi umum.

Rencana Intervensi dan Kriteria Evaluasi

Risiko cedera intraoperatif berhubungan dengan prosedur anestesi umum
Tujuan: Risiko cedera intraoperatif sekunder dari intervensi anestesi umum tidak terjadi. Kriteria evaluasi: ·      Pasien kooperatif terhadap intervensi anestesi. ·      Pasien dapat menjadi tidak sadar sesuai tahapan anestesi umum.
Intervensi	Rasional
Kaji ulang identitas pasien	Perawat ruang operasi memeriksa kembali identifikasi dan kardeks pasien; melihat kembali lembar persetujuan tindakan, riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, dan berbagai hasil pemeriksaan; memastikan bahwa alat protese dan barang berharga telah dilepas; dan mermeriksa kembali rencana perawatan praoperatif yang berkaitan dengan rencana perawtan intraoperatif.
Siapkan obat-obatan pemberian anestesi umum.	Obat-obatan anestesi yang dipersiapkan meliputi obat pelemas otot danobat anestesi umum. Intubasi endotrakeal dilakukan setelah pemberian pelemas otot kerja singkat seperti suksinikolin (Anectine, Burroughs Wellcome) dan mivikurium (Mivicron, Burroughs Wellcome), atau obat yang bekerja lebih lama misalnya vekuronium (Norcuron, Organon) atau atrakurium (Tracium, Burroughs Wellcome). Anestesi umum dapat diinduksi dengan obat intravena misalnya metoheksital (Brevital sodium, Lilly), tiopental (Sodium Pentothal, Abbott), atau propofol (Gruendemann, 2006).
Siapkan alat-alat intubasi endotrakeal.	Intubasi endotrakeal digunkan untuk menjaga kepatenan jalan napas intraoperasi. Penata anestesi memeriksa kondisi lampu pada laringoskop dan apakah kondisi selang endotrakeal berfungsi optimal sebelum pemasangan dilakukan. Penata anestesi harus mempertimbangkan faktor umum dan kondisi penyulit dalam melakukan intubasi pada pemilihan persiapan sarana intubasi. Misalnya, pada anak kecil akan digunakan laringoskop dan selang endotrakeal yang ukurannya sesuai.
Siapkan sarana pemantauan dasar.	Pemilihan dan pemeliharaan peralatan anestesi dan perlengkapannya biasanya menjadi taggung jawab penata anestesi. Alat dan sarana yang disikan merupakan sarana atau perangkat pemantauan (monitoring) dasar, meliputi: ·      Stetoskop preekordial ·      Pengukuran tekanan darah ·      Oksimetri pulsasi.
Siapkan obat dan peralatan emergensi.	Selain pemantau, peralatan darurat dasar, obat-obatan, dan protokol pengobatan juga harus tersedia. Defivrilator juga harus dipastikan berfungsi baik. Peralatan jalan napas meliputi laringoskop, selang endotrakeal, jalan napas oral, dan napas faringal. Selain itu, masker dan kantong resussitasi self-inflating (ambu type) adalah alat yang penting dan harus mudah diakses.
Lakukan pemasangan stetoskop prekordial, manset tekanan darah, monitor dasar, oksimetri pada jari, dan pertahankan kelancaran kateter IV.	·      Stetoskop prekordial dibiarkan menempel di dada pasien, menyalurkan informasi mengenai operasi mekanis jantung dan adanya bunyi napas secara kontinu. Perubahan yang dapat dideteksi mencakup bising jantung, aksentuasi bunyi jantung kedua, dan denyut jantung yang abnormal. ·      Perawt juga memasang manset tekanan darah. Manset tetap terpasang pada lengan pasien selama pembedahan berlangsung sehingga ahli anestesi dapat mengkaji tekana  darah pasien. ·      Pemasangan oksimetri dalam penilaian saturasi oksigen  pada jari memudahkan perawat anestesi mengobservasi status respirasi pasien. ·      Kelancaran keteter IV dapat menjadi prosedur dasar sebelum memberikan anestesi secara intravena.
Kaji faktor yang merugikan selama pemberian anestesi intraoperatif.	Tindakan penting yang dilakukan dengan mengkaji faktor-faktor penyulit selama anestesi, seperti adanya riwayat reaksi alerfi pada agen anestesiatau alergi terhadap banyak komponen, riwayat penyakit kardiaskuler dan paru, masalah jalan napas, dan faktor usia lanjut.
·      Riwayat alergi	Riwayat reaksi alergi pada agen anestesi atau alergi teerhadap banyka komponen harys diteliti dan diperjelas oleh pasien. Untuk menentukan kemungkinan timbulnya masalah besar, misalnya demam yang membahayakan dan asidosis akibat hipertermia maligna atau paralisis otot berkepanjangan yang dijumpai pada orang dengan pseudokolinesterase atipikal (Kee, 1996). Evaluasi fungsi berbagai sistem utama tubuh, terutama sistem kardiovaskular dan pernapasan, merupakan parameter penting pada evaluasi pra-anestesi. Pasien yang mengaku alergi terhadap banyak obat mungkin sangat peka terhadap obat-obat yang melepaskan histamin, misalnya sebagian pelemas otot, narkotik, dan barbitturat. Informasi mengenai eiwayat alerfi terhadap antibiotik, zat warna kontras, preparat indium, plester, dan lateks sangat penting. Riwayat reaksi hebat dan mendadak dari seseorang  setelah terpajan produk atau peraltan medis yang mengandung lateks harus dilaporkan. Etiologi pasti alerfi lateks tidak diketahui, tetapi protein larut air dari lateks tampaknya adalah alergen utamanya (Gruendemann, 2006).
·      Riwayat penyakit kardiovaskular dan paru.	Riwayat penyakit kardiovaskular dan paru harus mendapat persetujuan medis dari dokter jantung dan paru sebelum dijadwalkan menjalani prosedur bedaha elektif. Riwayat infark miokardium, angina, gagal jantung kongestif, hipertensi, diabetes, aritmia jantung, penyaktit vaskular perifer, merokok, penyakit paru obstruktif menahun, atau tandur pintas arteri koroner mungkin merupakan prediktor untuk morbiditas jantung pascaoperatif.
·      Masalah jalan napas	·      Masalah jalan napas yang kondisinya kurang optimal tanpa patologi jalan napas yang jelas, visualisasi glotis kadang-kadang sulit atau bahkan tidak mungkin dilakukan. Faktor predisposisi yang dapat menyulitkan intubasi adalah leher yang pendek dan berotot dengan gigi lengkap, rahang bawah yang mundur disetai sudut mandibula yang tumpul, menonjolnya gigi seri atas, penyempitan ruang antara sudut-sudut mandibula disertai palatum yang melengkung tinggi, serta peningkatan jarak dari gigi seri atas ke batas posterior ramus mandibula (Rob, 1968). Pengamatan klinis tambahan adalah apabila jarak antara dagu ke tulang rawan tiroid kurang dari 3 atau 4 cm (lebar dua jari tangan), maka visualisasi glotis diperkirakan akan sulit dilakukan (Rosenberg dan Rosenberg (1983) dikutip Gruendemannn (2006)). ·      Selama pemeriksaan praoperatif, pasien dengan riwayat apnea tidur obstruktif, sindrom kongenital, bedah leher atau wajah, stridor atau suara serak, nyeri, atau parestesia sewaktu meggerakkan leher, gigi tanggal atau goyang, atau perangkat gigi, misalnya kawat gigi mungkin menyulitkan kita saat membebaskan jalan napas. Catatan anestesi sebelumnya harus dikaji untuk mencari keterangan mengenai kualitas jalan napas, upaya laringoskopi, dan keberhasilan intubasi. Saat pemeriksaan fisik, ahli anestesi atau penata aanestesi harus secara teliti memeriksa leher, mandibula, dan struktur serta mobilitas mulut. Kesejajaran tiga sumbu (oral, faring, dan trakea) mempermudaha visualisasi laring. Kesejajaran sumbu-sumbu tersebut dilakukan dengan fleksi anterior spina servikalis bawah ditambah ekstensi sendi atlanto-oksipitalis (Rosenberg dan Rosenberg (1983) dalam Gruendemannn (2006)).
·      Faktor luar	·      Faktor usia lanjut dimana pasien sebelumnya menggunakan agen obat antihepertensi, antiparkison, dan psikotropik merupakan obat-obat yang paling sering menimbulkan reaksi simpang pada orang tua (Kee, 1996). Pasien berusia lanjut cenderung tentan terhadap obat-obat penekan susunan saraf pusat. Hal ini mungkin disebabkan oleh berkurangnya bahan-bahan sel dan penurunan fungsi sinaps secara progresif. Kecepatan hantaran diketahui menurun seiring dengan penuaan. Penuruan konsentrasi alveolus minimal (minimal alvolar concentration) yang memerlukan anestesi inhalasi pada orang tua mungkin disebabkan oleh penururna kepadatan sel di otak, penurunan konsumsi oksigen otak, dan penurunan aliran darah otak (Rob (1968) dalam Gruendemann, (2006)). ·      Korteks dan regio subkorteks yang bertanggung jawab menghasilkan neurotransmiter, mengalami penurunan kapasitas fungsional terbesar akibat penuaan. Walaupun meknsime peningkatan kepekaan orang tua terhadap obat anestesi dan sedatif masih belum jelas, tetapi proses degeneratif yang berperan dalam peningkatan kepekaan juga ikut berkontribusi tehadap tingginya risiko perburukan mental pascaoperatif yang dialami oleh lanjut usia (McLeskey (1992) dalam Gruendemann, (2006)). ·      Pada pasien usia lanjut, penurunan aliran darah hati yang paling diamati sebanding dengan penurunan keseluruhan curah jantung total. Penururnan aliran ini adalah penentu utama penurunan bersihan (clearance) obat plasma. Pada penuaan, konsentrasi dan fungsi enzim mikrosom hati diperkirakan tetap berada dalam tentang normal. Penurunan aliran darah dan berkurangnya kapasitas fungsisonal yang terjadi cenderung mempercepat penuaan hati sehingga berisiko tinggi mengalami kerusakan akibat hipoksemia, obat, atau transfusi darah. Penurunan aliran darah hati, kemungkinan defisit enzim, dan penurunan kemampuan ekskretorik ginjal dapat memperpanjang waktu parah eliminasi beta dan memperlama efek obat-obat yang diberikan (Kee, 1996). ·      Obat-obat pada sistem kardiovaskular, hati, dan ginjal akan memberikan dampak besar pada pemberian anestesi. Sebagai vcontoh, propranolol tanpaknya tidak mengubah kebutuhan anestesi pasien dengan insufisiensi ginjal, tetapi obat ini dapat menimbulkan agitasi, kebingungan, tremor, minoklonus, atau kejang. Efek hipotensi dan bradikardi darri propranolol dan anestesi umum yang muncul mungkin bersifat adiktif. Verapamil, suatu penghambatsaluran kalsium, diketahui dapat menurunkan kebutuhan aanestesi sebesar 25% dan memperkuat pelemas otot depolarisasi dan nondepolarisasi. Tetapi jangka panjang dengan bretilium dapat menyebabkan hipersensitivitas terhadap obat golongan vasopresor (McLeskey (1992) dalam Gruendemann, (2006)). Verapamil maupun nifedipine diketahi memperlihatkan kadar digoksin serum yang tinngi (sampai 30%), sehingga tidak saja menurunkan kebutuhan digoksin, tetapi juga membuat pasien semakin berisiko menagalami toksisitas (Chelly et al., (1987) dalam Gruendemann, (2006)). Aliran darah yang lamaban dan kongesti kronis hati yang berkaitan dengan gagal jantun kronik memperlambat metabolisme obat-obat misalnya teofili. Pada pasien dengan keadaan tersebut, waktu paruh teofilin dalam serum adalah sekitar 23 jam, dibandingkan dengan nilai normal sebesar 7 jam (Gruendemann, 2006).
·      Kaji adanya kelainan pada prosedur dagnostik.	·      Prosedur untuk menilai adanya gangguan pada organ-organ vital dapat mempersulit jalannya anestesi. ·      Prosedur penilaian laboratorium dan dagnostik harus dilakukan seiring dengan adanya riwayat proses penyakit dan medikasi yang dikonsumsi. Beberapa institusi menetapkan pemeriksaan prosedur standar pada pasien usia di atas 40 tahun, meliputi pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, urinalisis, dan EKG.
·      EKG	Pada populasi pasien rawat inap, EKG praoperatif yang dijalani oleh kelompok tertentu dapt memberikan informasi yang menyempunakan perencanaan dan hail akhir keseluruhan pada pasien pria berusia di atas 40 tahun; wanita berusia di atas 50 tahun; pasien yang menderita penyakit arteri koroner misalnya hipertensi, diabetes, atau penyakit pembuluh darah perifer; pasien dengan penyakit yang mungkin berefek pada jantung misalnya kegaansan, penyakit kolagen vaskular, dan proses infeksi serius. Kelompok lain yang berisiko tinggi adalah pasien yang mendapat obat seperti fenotiazin dan antidepresan, mereka yang mengalami ketidakseimbangan elektrolit, atau menjalani bedah intratoraks, intraperitoneum, aorta, saraf elektif, atau bedah darurat serius (Schwartz, 2000).
·      Hemoglobin	Kadar hemoglobin yang aman bagi pasien direkomendasikan lebih dari 10 g/dl. Tetapi nilai hemoglobin yang lebih rendah dari 10g/dl atau anemia biasnya masih bisa ditoleransi pada orang yang sehat karena berbagai mekanisme kompensasi masih aktif bekerja. Mekanisme tersebut antara lain peningkatan curah jantung, penurunan resistensi sistemik, dan peningkatan rasio ekstraksi oksigen. Namun, keadekuatan mekanisme tersebut dalam mengatasi stres yang berlebihan saat pembedahan atau pendarahan mendadak yang banyak, masih dipertanyakan. Pembahasana akan kurang kontroversial jika pemerian darah dan produk darah selama pembedahan aman 100%. Penitng diingat bahwa anemia menyebabkan penurunan cadangan darah dan deplesi mekanisme kompensasi. Dengan demikian, nilaia hemoglobin praoperatif yang optimal adalah nilai yang memiliki cadangan cukup untuk menghadapi stres selama prosedur pembedahan.
·      Urine rutin	Pemeriksaan urine rutin sperti berat jenis urine berguna untuk mengetahui status hidrasi pasien. Adanya glukosa dalam urine jelas mengindikasikan kemungkinan adanya diabetes dan hipovolemia akibat diuresis osmotik. Proteinuria atau hematuria mengindikasikan adanya penyakit ginjal yang serius.
·      Pemeriksaan radiologi	Pemeriksaan radiologi praoperatif diprlukan untuk identifikasi pasien yang berisiko tinggi atau mendasari penilaian tingkat keparahan perubhan paru intraoperatif dan pascaoperatif.
Beri dukungan praanestesi	Hubungan emosional yang baaik antara penata anestesi dan pasien akan memegaruhi penerimaan anestesi.
Lakukan pemberian anestesi secara intravena.	Pemberian anestesi intravena biasanya dilakukan penata anestesi dengan sepengetahuan ahliaanestesi. Pemberian suksinikolin (succinylcholine) secara intravena sebagai obat intravena pertama bertujuan untuk menghambat saraf dan menyebabkan paralisis pita suara sementara dan otot pernapasan selama selang endotrakeal terpasang.
Lakukan pemasangan selang endotrakeal, pemasangan oral airway, dan kaji efektivitas jalan napas.	·      Pemasangan selang endotrakeal biasanya dilakukan ahli anestesi atau penta anestesi dengan diketahui oleh ahli anestesi. Selang endotrakeal bertujuan untuk tetap menjaga kepatenan jalan napas, sera mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi dan komplikasi pernapasan lainnya akibat depresi pada brokus efek dari anestesi. ·      Penata anestesi akan membantu melakukan peenekanan tulang rawan krikoid (perasat Sellick) untuk menyumbat esofagus pada saat perasat endotrakeal dilakukan. ·      Pemasangan oral airway akan menjaga kepatenan jalur napas dan memudahkan penata anestesi untuk memonitor kepatenan jalan napas.
Lakukan pemberian napas bantuan, pemberian oksigen, pengisapan, dan pemberian anestesi inhalasi.	Ahli anestesi atau penata anestesi akan memberikan ventilasi bantuan sampai efek suksinikkolin hilang dan pasien kembali bernapas secara spontan. Mulai saat itu, gas atau uap anestesi biasanya diberikan secara inhalasi melalui selang endotrakeal. Beberapa obat-obatan yang sering digunakan adalah halotan, supran, dan foran.
Lakukan pemantauan status kardiovaskular dan respirasi selama pembedahan.	Risiko terbesar dari anestesi umum adalah efek samping obat-obatan anestesi, termasuk di antaranya depresi, iritabilitas kardiovaskular dan depresi pernapasan. Kontrol status kardiovaskular dan repirasi dapt mendeteksi risiko kegawatan sedini mungkin.
Lakukan pemberian cairan dan transfusi sesuai kondisi dan lamanya pembedahan sera kontrol keluaran urine.	Dilakukan pada prosedur pembedahan yang berlangsung lama atau apabila dilakukan antisipasi terhadap perubahan volume cairan yang besar. Pengukuran pengeluaran cairan dan darah secara cermat serta perkiraan darah yang terdapat di dalam spons menjadi tugas bersama ahli anestesi dan perawat sirkulasi. Apabila pasien adalah anak-anak, penata anestesi sirkulasi harus menimbang spons operasi (1 g setara dengan 1 ml darah) untuk menentukan pengeluaran darah secara lebih akurat. Karena volume darah anak lebih sedikit, maka perawat harus mengingatkan ahli anestesi mengenai darah yang keluar dalm interval tertentu selama pembedahan.
Lakukan pemberian obat-obat pemulih anestesi setelah pembedahan selesai.	Pemberian obat-obat pemulih anestesi biasanya dilakukan ahli atau penata anestesi dengan diketahui oleh ahli anestesi.
Lakukan pembersihan jalan napas setelah pembedahan selesai dilaksanakan.	Jalan napas dibersihkan dengan pengisapan, dan setelah refleks laring dan faring pulih maka dilakukan ekstubasi. Penata anestesi tetap berada di kamar operasi dengan ahli anestesi, sampai pasien siap dipindahkan ke ruang pemulihan. Secara umum, peralatan dan instrumen jangan dipindahkan dari ruangan sampai pasien stabil dan siap dipindahkan.

PROSES KEPERAWATAN PEMBERIAN ANESTESI REGIONAL

Ns. Sumarda

Pengkajian

Pemberian anestesi regional sering dilakukan pada pembedahan apendektomi, laporoskopi, histerektomi, persalinan pervagina atau sesar, serta hemoroid atau reseksi trasnrusera. Pada pemberian anestesi regional blok subaraknoid atau spinal, akar-akar saraf akan mengalami anestesi dengan oleh agen anestesi lokal yang dimasukkan ke dalam cairan serebrospinalis. Anestesi lokal menempati reseptor-reseptor di serat saraf dan mencegah hantaran impuls (Kee, 1996).

Ada beberapa risiko yang mungkin timbul akibat anestesi regional, terutama pada anestesi spinal, karena kadar anestesi mungkin dapat meningkat, yang berarti agen anestesi dalam medula spinalis akan bergerak ke atas dan dapat memengaruhi pernapasan.

Blok anestesi pada saraf vasomotor simpatis, serat saraf nyeri, dan motorik menimbulkan vasodilatasi yang luas sehingga pasien dapat mengalami penurunan tekanan darah yang tiba-tiba. Apabila kadar anestesi meningkat, maka parlisis pernapasan dapat terjadi serta memerlukan resusitasi dari ahli anestesi. Pasien harus dipantau secara hati-hati selama dan segera setelah pembedahan (Potter, 2006).

Menurut (Potter, 2006), anestesi regional dapat dilakukan dengan salah satu metode induksi berikut:

·    Blok saraf

Anestesi lokala disuntikkan ke dalam saraf (misalnya plekus brakialis pada lengan). Blok suplai sarf ke tempat pembedahan.

·      Anestesi spinal

Ahli anestesi melakukan fungsi lumbal dan memasukkan anestesi lokal ke dalam cairan serebrospinal pada ruang subaraknoid spinal. Anestesi akan menyebar dari ujung prosesus xifoideus ke bagian kaki. Posisi pasien memengaruhi pergerakan obat anestesi ke atas atau ke bawah medula spinalis.

·      Anestesi epidural

Prosedur ini lebih aman daripada anestesi spinal karena obat anestesi disuntikkan ke dalam ruang epidural di luar dura mater dan kandungan anestesinya tidka sebesar kandungan anestesi spinal. Karena anestesi epidrual menyebabkan hilangnya sensasi di daerah vagina dan perineum, maka jenis anestesi ini merupakan pilihan yang terbaik untuk prosedur kebidanan. Kateter epidural dibiarkan di dalam ruang epidural sehingga pasien dapat menerima obat melalui infus epidural secara terus-menerus selam pembedahan beralangsung.

·      Anestesi kaudal

Anestesi ini merupakan salah satu jenis anestesi epidural yang diberikan secara lokal pada dasar tulang belakang. Efek anestesi hanya memengaruhi daerah pelvis dan kaki.

Peran perawat perioperatif sangat penting dalam membantu pelaksanaan pemberian anestesi regional yang dilakukan ahli anestesi, meliputi persiapan obat, alat, sarana pemberin anestesi, pengaturan posisi yang optimal untuk dilakukan fungsi, pengaturan fokus cahaya, dan dukungan psikologis pada pasien.

Selama pembedahan berlangsung, pasien dengan anestesi regional akan tetap sadar kecuali jika dilter memprogramkan pemberian transquilizer yang dapat menyebabkan pasien tertidur. Karena pasien responsif dan dapat beranapas secara volunter, maka ahli anestesi tidka perlu menggunakan selang endotrakeal. Perawat harus ingat bahwa luka bakar dan cedera lainnya dapat terjadi pada bagian  tubuh yang berada di bawah pengaruh anestesi tanpa disadari oleh pasien. Oleh karena itu, posisi ekstremitas dan kondisi kulit pasien harus sering diobservasi. Petugas ruang operasi juga perlu berhati-hati dengan topik yang didiskusikan selama melaksanakan pembedahan karena pasien dapat mendengar perbincangan yang dilakukan.

Diagnosis Keperawatan

Pada kondisi pemberian anestesi regional dana intraoperatif, diagnosi keperawatan yang paling lazim ditegakkan adalah sebagai berikut:

1.    Risiko cedera intraoperatif berhubungan dengan prosedur anestesi regional.

2.    Kecemasan intraoperatif berhubungan dengan prosedur intrabedah.

Rencana Intervensi dan Kriteria Evaluasi

Risiko cedera intraoperatif berhubungan dengan prosedur anestesi regional.
Tujuan: Risiko cedera intraoperatif sekunder intervensi anestesi regional tidak terjadi. Kriteria evaluasi: Pasien kooperatif terhadap intervensi anestesi, pengaruh anestesi regional dapat optimal, dan pembedahan dapat berjalan lancar.
Intervensi	Rasional
Kaji ulang identitas pasien.	Perawat ruang operasi memeriksa kembali identifikasi dan kardeks pasien; melihat kembali lembar persetujuan tindakan, riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, dan berbagai hasil pemeriksaan; pastikan bahwa alat prtese dan barang berharga telah dilepas; dan memeriksa kembali rencana perawatan praoperatif yang berkaitan dengan rencana perawatan intraoperatif.
Siapkan obat-obatan anestesi regional.	Obat-obat anestesi regional yang dipersiapkan untuk memudahkan ahli anestesi dalam melakukan fungsi.
Lakukan pemasangan infus.	Memnuhi kebutuhan hidrasi intaroperasi dan jalur penting apabila diperlukan pemberian agen obat pada kondisi kedaruratan.
Atur posisi pasien.	Pengaturan posisi anestesi regional disesuaikan dengan permintaan ahli anestesi. Atur posisi pasien untuk memudahkan akses ahli anestesi dalam melakukan fungsi.
Bantu ahli anestesi dalam melakukan desinfeksi area fungsi.	Pemberian anestesi spinal dilakukan dengan teknik steril. Perawat membantu persiapan kelengkapan alat dan sarana yang diperlukan dalam desinfeksi area fungsi.
Beri dukungan psikologis pada saat ahli anestesi melakukan fungsi.	Pada saat ahli anestesi melakukan fungsi, pasien akan cenderung melakukan pergerakan. Sebelum hal tersebut terjadi, perawat praoperatif perlu memberikan penjelasan bahwa fungsi tidak memberikan rasa sakit dan dianjurkan pasien kooperatif sewaktu fungsi dilakukan.
Lakukan pemberian oksigen via nasal.	Pemenuhan oksegenasi yang diperlukan pasien setelah dilakukan anestesi spinal.
Lakukan pemantauan pada statsu kardiovaskular dan respirasi selama pembedahan akibat efek samping dari anestesi spinal.	·       Efek sistemik utama yang dimonitor setelah anestesi spinal umumnya bersifat kardiovaskular dan disebabkn oleh blok preganglion simpatis oleh anestesi lokal. Hipotensi arteri sering terjadi dan derajatnya berhubungan langsung dengan tingkat ketinggian blok simpatis. Bradikardi terjadi akaibat paralisis serabut kardioakselerator (T1-4) yang menuju ke jantung. Paralisis serabut saraf simpatis  akan mengurangi aliran balik vena akibat venodilatasi (Gruendemann, 2006). ·       Anestesi spinal biasanya hanya menyebabkan perubahan ventilasi spontan yang minimal sampai sedang. Hal ini disebabkan karean diafragma adalah organ utama pernapasan dan persarafan fungsional otot ini datang dari pleksus saraf C3-C5. Pada pasien yang sehat, anestesi spinal tidak menyebabkan perubahan yang bermakna dalam ventilasi respirasi. Dispnea dapat terjadi selama anestesi spinal jika tingkat paralisis hantaran cukup tinggi ddi segmen toraks. Akibatnya, terjadi penurunan informasi proprioseptif aferen yang dalam keadaan normal disalurkan dari daerah antariga, ke pusat yang lebih tinggi di otak. Informasi ini secara normal berisi pemberihauan dari otak mengenai tingkat gerakan sangkar dada dan besar peregangan paru selama inspirasi. Karena penuruan tersebut, digunakan oksimetri pulsasi untuk mengamati gerakan dada dan memastikan kualitas oksigenasi secara adekuat, walaupun pasien tidak dapat merasakan pergerakan dadanya dan menganggap bahwa pernapasannya tidak adekuat (Gruendemann, 2006).

Pemberian Anestesi Lokal

Anestesi lokal menyebabkan hilangnya sensasi pada tempat yang diinginkan (misal: adanya sel tumbuh pada kulit atau kornea mata). Obat anestesi (misalnya: lidokain) menghambat konduksi saraf sampai obat terdifusi ke dalam sirkulasi. Pasien akan kehilangan rasa nyeri, sentuhan, seta aktibitas motorik dan otonom (misalnya: pengosongan kandung kemih). Anestesi lokal umumnya digunakan dalam prosedur minor bedah sehari. Untuk menghilangkan nyeri pascaoperatif, dokter dapat memberi anestesi lokal pada area pembedahan. Misalnya, pada herniorafi, injeksi Marcaine akan menghilangkan nyeri selama 12 jam atau lebih (Rivellini (1993) dalam Potter (2006)).

PROSES KEPERAWATAN PROSEDUR INTRABEDAH

Ns. Sumarda

Pengkajian

Pasien yang sudah mendapat prosedur anestesi akan memasuki fase intrabedah. Fokus tujuan pada fase ini adalah optimalisasi hasil pembedahan dan penurunan risiko cedera. Ruang lingkup keperawatan intrabedah yang dilaksanakan perawat  perioperatif meliputi manajemen pengaturan posisi, optimalisasi peran asisten pertama beah (pada beberapa kondisi di rumah sakit di Indonesia memberlakukan perawat sebagai asisten pertama/ first assistance), optimalisasi peran perawat instrumen, dan optimalisasi peran perawat sirkulasi.

Manajemen pemberian posisi bedah (lihat kembali topik manjemen pemberian posisi) merupakan siatu kebutuhan yang mendukung kondisi keamanan pasien selama pembedahan. Perawat perioperatif harus mengkaji dan memikirkan kembali berbagai prinsip, prosedur, dan dampak pemberian posisi pasien serta menggunakan proses keperawatan dalam perencanaan asuhan pasien. Perawat perioperatif dapat mempelajari prinsip pemberian posisi dengan merasakan dam mengetahui efek suatu posisi terhadap berbagai bagian tubuh, otot, senddi dan tonjolan tulang. Perawat perioperatif adalah manajer utama dalam pemberian posisi pasien. Pada pelaksanaannya, diperlukan keterampilan pengamatan keperawatan yang cerdas, ditambah dengan keberanian dan motivasi diri untuk menyampaikan serta mengerjakan tindakan jika diperlukan. Diperlukan waktu dan pemikirana sebelum melakukan pemberian posisi; di mana perawat harus mengetahui kemungkinan adanya masalah, sekalipun posisi yang sederhana.

Manajemen pemberian posisi seoptimal mungkin dilakukan dengan gerakan halus yang lambat, fisiologis, dana terkoordinasi terhadap bagian-bagian tubuh pasien. Untuk mendapatkan posisi yang ideal maka diperlukan kerja sama tim, kehati-hatian, dan prenecanaan yang matang, yang ditujukan untuk mencegah cedera sehingga perlindungan pasien selama tindakan dapat selalu terjamin. Pengaturan posisi bedah biasanya dilakukan setelah pasien mencapai tahap relaksasi yang lengkap. Posisi yang dipilih biasanya ditentukan oleh teknik bedah yang digunakan. Idealnya. Posisi pasien di atur agar dokter bedah mudah mencapai tempat pembedahan dan fungsi status sirkulasi serta pernapasan adekuat. Posisi tidak boleh mengganggu struktur neuromuskular. Kenyamanan dan keselamatan pasien harus diperhatikan. Perawat perioperatif harus mencatat usia, berat badan, tinggi badan, status nutrisi, keterbatasan fisik, dan kondisi yang ada sebelum pembedahan serta mendokumentasikannya untuk mengingatkan petugas yang akan merawat pasien setelah operasi.

Apabila rumah sakit membelakukan perawat sebagai asisten pertama/first assistance, maka optimalisasi peran asisten pertama bedah merupakan tantangan kompleks yang harus dilakukan perawat perioperatif untuk bisa mengikuti keseluruhan intervensi yang akan dilakukan ahli bedah sejak dimulai pembukaan jaringan sampai penutupan jaringan area bedah. Pada kondisi intrabedah, pasien yang dilakukan prosedur invasif bedah akan mengalami kerusakan jaringan akibat suatu insisi, kerusakan vaskular, atau kerusakan akibat traksi pembukaan jaringan. Peran perawat asisten bedah adalah membantu ahli bedah agar kerusakan yang dibuat dapat seminimal mungkin. Beberapa prosedur bedah tertentu, seperti bedah saraf, bedah toraks, bedah kardiovaskular, atau bedah spina akan memerlukan waktu operasi yang lama. Pada kondisi tersebut, perawat asisten memerlukan daya tahan fisik sempurna karena akan melakukan aktivitas berdiri yang lama disertai tingkat konsentrasi yang tinggi untuk bisa mengikuti jalannya pembedahan secara optimal.

Perawat instrumen mempunyai peran agar proses pembedahan dapat dilakukan secara efektif dan efesien (lihat modalitas peran perawat instrumen pada bab sebelumnya). Pada pelaksanaannya, perawat instrumen harus memiliki keterampilan psikomotor, keterampilan manual, dan keterampilan interpersonal yang kuat, yang diperlukan untuk mengikuti setiap jensi pembedahan yang berbeda-beda dan mengadaptasikan antara keterampilan yang dimiliki dengan keinginan dari operator bedah pada setiap tindakan yang dilakukan dokter bedah dan asisten bedah. Tanggung jawab yang penting dari perawat instrumen adalah menjaga kesterilan lingkungan bedah agar tidak meningkatkan risiko infeksi intraoperatif. Perawat sirkulasi merupakan penghubung antara zona steril dengan zona di luarnya. Peran lainnya adalah menurunkan risiko cedera intraoperatif dimulai dari pengaturan posisi bedah sampai selesai pembedahan.

Diagnosis Keperawatan

Pada kondisi prosedur intraoperatif diagnosis keperawatan yang paling lazim ditegakkana adalah sebagai berikut:

1.    Risiko cedera intraoperatif berhubungan dengan pengaturan posisi bedaha, proseddur invasif bedah.

2.    Risiko infeksi intraoperatif berhubungan dengan adanya port de entree prosedur bedah, penurunan imunitas efek anestesi.

Rencana Intervesni dan Kriteria Evaluasi

Risiko cedera intraoperatif berhubungan dengan pengaturan posisi bedah, prosedur invasif bedah
Tujuan: Risiko cedera intraoperatif sekunder pengaturan posisi bedah, prosedur invasif bedah tidak terjadi. Kriteria evaluasi: ·      Selama intraoperatif, tidak terjadi gangguan henmodinamik akibat pndarahan serius. ·      Pascaoperatif tidka ditemukan cedera tekan dan cedera listrik. ·      Perhitungan spons dan instrumen sesuai dengna jumlah yang dikeluarkan. ·      Tidak ditemukan adanya kram otot.
Intervensi	Rasional
Kaji ulang identitas pasien.	·      Perawat ruang operasi memeriksa kembali identitas dan kardeks pasein; melihat kembali lembar persetujuan tindakan, riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, dan berbagai hasil pemeriksaan; dan memeriksa kembali rencana perawatan praoperatif yang berkaitan dengan rencana perawatan intraoperatif. ·      Pemeriksaan darah terutama kadar trombosit, waktu pembekuan, dan waktu pendarahan. Adanya hasil yang abnormal pada pemeriksaan ini bermanifestasi pada kewaspadaan yang sangat tinggi oleh ahli bedah dan asisten operasi dalan melakukan prosedur bedah.
Lakukan manajemen kamar operasi.	Dilakukan oleh perawat administratif dalam mengatur dan menentukan staf pada setiap pembedahan agar kelancaran proses pembedahan dapat terlaksana secara optimal.
Siapkan kamra bedah yang sesuai dengan jenis pembedahan pasien.	·       Beberapa jenis pembedahan tertentu akan dilaksanakan pada ruangan atu kamar bedah khusus, seperti kamar operasi bedah saraf. ·       Perawat sirkulsi melakukan persipan tempat operasi sesuai prosedur yang biasa dn jenis pembedahan yang akan dilaksanakan. Tim bedah harus diberi tahu jika terhadap kelainan kulit yang mungkin dapat menjadi kontraindikasi pembedahan. ·       Perawat sirkulasi memeriksa kebersihan dan kerpain ruang operasi sebelum pmebedahan. Perawat sirkulasi juga harus memastikan bahwea peralatan telah siap dan dapat digunakan. Semua peralatan harus dicoba sebelum prosedur pembedahan. Apabila prosedur ini tidak dilaksanakan, maka dapat menyebabkan penundaan atau kesulitan dalam pembedahan.
Siapkan meja bedah dan asesori pelengkap sesuai dengan jenis pembedahan.	Meja bedah akan disipakan perawat sirkulasi dan disesuaikan dengan jensi pembedahan. Perawat sirkulasi mempersiapkan asesori tambahan meja bedah agar dalam pengaturan posisi dapat efektif dan efisienl.
Siapkan sarana pendukung pembedahan.	Sarana pendukung seperti kateter urine lengkap, alat pengisap lengkap, spons dalam kondisi siap pakai.
Siapkan alat hemostasis dan cadangan alat dalam kondisi siap pakai.	Alat hemostasis merupakan fondasi dari tindakan operasi untuk mencegah terjadinya pendarahan serius akibat kerusakan pembuluh darah arteri. Perawat mmeriksa kemampuan alat tersebut untuk menghindari cedera akibat pendarahan intraoperasi.
Lakukan pemasangan kateter urine dengan teknik steril.	Pemasangan kateter dilakukan untuk mengindari keluarnya urine pada saat intraoperatif akibat hilangnya kontrol menahan urine efek dari anestesi. Kateter Foley harus dipasang sebelum pasien diberi posisi. Gunakan teknik aseptik untuk pemasangan kateter. Cegah terjadinya tekukan atau tekanan pada kateter selama proses pemindahan tersebut. Periksa kepatenan sestem drainase setelah pemberian posisi. Catat keluaran urine dan pemasangan kateter.
Lakukan pengaturan posisi bedah.	Manajemen pengaturan posisi (lihat kembali materi manajemen pengaturn posisi) dilakukan untuk memudahkan akses atau pajanan pada dokter bedah, akses vaskular seperti infus dan alat monitor standar tidak terganggu, drainase urine optimal, dan fungsi status srikulsi serta pernapasan adekuat. Posisi tidak boleh mengganggu struktur neuromuskular.
Bantu ahli bedah pada saat dimulainya insisi.	Insisi bedah memerlukan skalpel (alat penjepit) dan pisau bedah yang sesuai dengan ares yang akan dilakukan insisi. Perawat instrumen bertanggung jawab menyerahkan alat insisi dan mempersiapkan kauter listrik yang diperlukan dalam tindakan hemostasis. Asisten pertama berperan membantu menyerap darah yang keluar saat dan menjepit pembuluh darah akibat kerusakan vaskular pada area insisi dengan menggunakan spons dan klem arteri.
Bantu ahli bedah dalam melakukan intervensi hemostasis.	Perawat instrumen atau asisten bedah menggunakan alat hemostasis listrik pada klem arteri untuk menjepit atau menghentikan pendarahan.
Bantu ahli bedah dalam membuka jaringan dan lakukan pengisapan apabila diperlukan.	·      Pembukaan jaringan dilakukan lapis demi lapis, dari kulit, lemak, fasia, dan jaringan dalam, misalnya peritoneum pada pemedahan area abdomen. Pembukaan jaringan dilakukan sampai akses yang akan dituju sesuai jenis dan tujuan pembedahan dapat tercapai. ·      Asisten bedah membantu menarik dengan menggunakan refraktor dan melakukan pengisapan apabila banyak cairan yang mengganggu akse bedah. Pemakaian dan pemilihan jenis refraktor disesuaikan dengan jenis dan ares jaringan atau pembedahan yang dilakukan. ·      Perawat instrumen berperan dalam memenuhi keprluan yang sesuai pada setiap momen pembedahan, seperti keperluan penggunaan guntin mayo oleh ahli bedah atau keperluan refraktor.
Lakukan manajemen sirkulasi intraoperatif ruang operasi.	·      Perawat sirkulasi mendukung poerawat instrumen dan ahli bedah dari zoan tidak steril selam prosedur pembedahan untuk mengawasi atau membantu serip kesulitan yang mungkin memrlukan bahan dari luar lapangan steril. Perawat sirkulasi melakukan manajemen alat pengisap (sucton), memastikan alat hemostasis terpasang dengan benar, sera memeriksa alat-alat tersebut dalam kondisi power on. ·      Perawat sirkulasi mencatat barang yang digunakan seperti jumlah spons, alat instrumen intraoperatif yang mempunyai risiko tertinggal pada jaringan bedah dan meningkatkan risiko ceder bedah, serta mencatat penyulit yang terjadi selam pembedahan yang sering disampaikan oleh ahli beah, asisten, atau instrumentator. ·      Selam fase intraoperatif, perawat sirkulasi meljutkan dokumentasi tentan jensi aseptik, jumlah cairan IV yang digunakan, dan memantau kelurasn urine dan lambung melalui selang NGT. Selam prosedur pembedahana beralangsung, perawat menjaga agar pencatatan aktivitas perawatan pasien dan prosedur yang dilakukan oleh petugas ruang operasi tetap akurat. Dokumentasi perawatan intraoperatif memberi data yang bermanfaat bagi perawat yang akan merawat pasien setelah pembedahan.
Bantu ahli bedah pada saat akses bedah tercapai sesuai dengan tujuan pembedahan.	Peran perawat perioperatif baik asisten bedah, perawat instrumen dan sirkulator mendukung ahli bedah agar tujuan pembedahan dapat tercapai. Tujuan pembedahan pada saat akse tercapai, meliputi: ·      Diagnostik (pembedahan untuk pemeriksaan lebih lanjut), misalnya pengambilan sampel biopsi tumor. ·      Ablatif (pengangkatan bagian tubuh yang mengalami masalah atau penyakit), misalnya amputasi, pengangkatan tumor, dan apendektomi. ·      Paliatif (menghilangkan atau mengurangi gejala penyakit, tetapi tidak menyembuhkannya), misalnya kolostomi dan debridemen jaringan nekrotik. ·      Rekonstruktif (mengembalikan fungsi atau penampilan jaringan yang mengalami malfungsi atau trauma), misalnya fiksasi interna dan eksterna fraktur dan perbaikan jaringan parut. ·      Transplantasi (mengganti organ atau struktur yang mangalami malfungsi), misalnya cangkok (transplantasi) ginjal, total hip replacement. ·      Konstruktif (mengembalikan fungsi yang hilang akibat anomali kongenital), misalnya: bibir sumbing, penutupan defek katup jantung dan perbaikan hiperekstensi lutut (genurecurvatum)).
Bantu ahli bedah dalam penutupan jaringan.	·      Prosedur penutupan jaringan dilakukan setelah tujuan pembedahan sudah selesai dilaksanakan. Penutupan dilakukan lapis demi lapis sesuai area tau jaringan yang telah dilakukan pembedahan. ·      Perawat instrumen menurunkan risiko cedera dengan mempersiapkan dan memilih sarana penjahitan dengan memperhatikan ketajaman jarum jahit, benang jahitan yang akan digunakan sesuai jaringan yang di jahit dan kondisi atau kelayakan instrumen agar kerusakan jaringan dapat minimal. ·      Penjahitan bisa dilakukan ahli bedah atau asisten bedah. Apabila dilakukan ahli bedah, maka asistern bedah membantu penutupan jaingan agar dapat terlaksana secara efektif dan efisien agar kerusakan jaringan dapat minimal.
Lakukan penutupan luka pembedahan.	Penutupan luka selain bertujuan menurunkan risiko infeksi juga bertujuan untuk menurunkan risiko cedera pajanan langsung ke area bedah atau jaringan yang masih belum stabil. Perawat biasanya memasang spons dan plester adhesi yang menutupi seluruh spons.

Risiko infeksi intraoperatif berhubungan adanya port de entree prosedur bedah, penurunan imunitas efek anestesi.
Tujuan: Optimalisasi tindakan asepsis dapat dilaksanakan selama prosedur itrabedah. Kriteria evaluasi: Luka pascabedah tertutup dengan kasa.
Intervensi	Rasional
Kaji ulang identitas pasien dan pemeriksaan diagnostik.	·      Perawat ruang operasi memeriksa kembali riwayat kesehatan, hasil pmeriksaan fisik, dan berbagai hasil pemeriksaan. Pastikan bahwa alat protese dan barang berharga telah di lepas. ·      Riwayat kesehatan yang mempunyai risiko penurunan imunitas seperti pasien yang memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus. ·      Hasil pemeriksaan darah albumin untuk menentukan aktivitas agen-agen obat dan pertumbuhan jaringan luka. ·      Berbagai prtese yang masih belum dilepas akan memberikan akses pajanan yang mengontaminasi area steril.
Siapkan sarana scrub	Sarana scrub, meliputi cairan antiseptik cuci tangan pada tempatnya, gaun yang terdiri dari gaun kedap air dan baju bedah steril, duk penutup, dan duk berlubang dalam kondisi lengkap dan siap pakai.
Siapkan instrumen sesuai jenis pembedahan.	Manajemen insrumen dari perawat scrub sebelum pembedahan disesuaikn dengan jenis pembedahan. Sebelum antisipasi apabila diperlukan instrumen tambahan perawat mempersiapkan alat cadangan dalam suatu tromol steril yang akan memudahkan pengambilan apabila diperlukan tambahan alat instrumen.
Lakukan manajemen asepsis prabedah.	Manajemen asepsis selalu berhubungan dengan pembedahan dan perawatan perioperatif. Asepsis prabedah meliputi teknik aseptik atau pelaksanaan scrubbing cuci tangan (lihat kembali bab manajemen asepsis).
Lakukan manajemen asepsis intraoperasi.	·      Manajemen asepsis dilakukan untuk menghidari kontak dengan zona steril (lihat kembali manajemen asepsis) meliputi pemakaian baju bedah, pemakaian sarung tangan, persiapan kulit, pemasangan duk, penyerahan alat yang diperlukan petugas scrub dengan perawat sirkulasi. ·      Manajemen aseosi intraoperasi merupakan tanggung jawab perawat insturmen dengan mempertahankan integritas lapangan steril selama pembedahan dan bertanggung jawab untuk mengomunikasikan kepada tim bedah setiap pelanggan teknik aseptik atau kontaminasi yang terjadi selama pembedahan.
Lakukan penutupan luka pembedahan.	Penutupan luka bertujuan menurunkan risiko infeksi. Perawat biasanya memasang spons dan plester adhesif yang menutup seluruh spons.