Selasa, 02 Juli 2013

ASKEP HEMORAGIK POST PARTUM



BAB 1
PENDAHULUAN

1.1         Latar Belakang
Perdarahan Post Partum (PPP) merupakan perdarahan yang masih berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu di samping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus. Perdarahan post partum bila tidak mendapat penanganan yang semestinya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu serta proses penyembuhan kembali.
Perdarahan post partum adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Pada praktisnya tidak perlu mengukur jumlah perdarahan sampai sebanyak itu sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100/menit), maka penanganan harus segera dilakukan (Prawirohardjo, 2011).
Dari data WHO (World Health Organization) menunjukan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan postpartum dan diperkirakan 100.000 kematian maternal tiap tahunnya (Admin, 2009).
Angka Kematian Ibu  di Indonesia menurut Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 menunjukkan bahwa terdapat penurunan angka kematian ibu (AKI) dari 307 menjadi 228 per 100.000 kelahiran hidup. Berdasarkan data dari Dinas Kesehatan Provinsi NTB ditemukan angka kematian ibu sebesar 95 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2007, tahun 2008 menjadi 99 per 100.000 kelahiran hidup, tahun 2009 menjadi 130 per 100.000 kelahiran hidup dan tahun 2010 sebesar 114 per 100.000 kelahiran hidup dan pada tahun 2011 mengalami peningkatan yaitu 129 per 100.000 kelahiran hidup, dan target pencapaian millenium Development Goals (MDGS), yaitu AKI menjadi 102 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015, perlu dilakukan upaya terobosan yang efektif dan berkesinambungan (Anonim, 2010).
Penyebab langsung tingginya angka kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan 28%, Eklampsia24%, infeksi 20%, komplikasi Puerperium 8%, abortus 5%, partus macet 5%, trauma obsetri 5 %, emboli 3% (WHO, 2010).
Perdarahan, khususnya perdarahan post-partum, terjadi secara mendadak dan lebih berbahaya apabila terjadi pada wanita yang menderita anemia. Seorang ibu dengan perdarahan dapat meninggal dalam waktu kurang dari satu jam (Kemenkes RI, 2008). Kondisi kematian ibu secara keseluruhan diperberat oleh “tiga terlambat” yaitu terlambat dalam pengambilan keputusan, terlambat mencapai tempat rujukan, terlambat dalam mendapatkan pertolongan yang tepat di fasilitas kesehatan (Dinas Provinsi NTB, 2010).
Di tingkat provinsi upaya penurunan AKI dan AKB dilakukan melalui strategi AKINO (angka kematian ibu menuju nol). Untuk mewujudkan strategi / program tersebut pemerintah provinsi NTB melakukan beberapa upaya diantarnya peningkatan kualitas tenaga kesehatan, peningkatan sarana dan prasaran, memberikan layanan yang bermutu diantaranya pemeriksaan hamil minimal 4 kali, penanganan gizi ibu hamil, penanganan penyakit menular dan tidak menular pada ibu hamil, persalinan nakes, pelayanan KB, dll (Anonim, 2010).
Dalam rangka percepatan penurunan angka kematian ibu dan angka kematian bayi, pemerintah telah melaksanakan berbagai upaya dibidang kesehatan, diantaranya dengan peningkatan mutu pelayanan dan pengelolaan manajemen program kesehatan ibu dan anak (KIA). Namun ternyata masih perlu adanya peningkatan keterlibatan masyarakat dalam perhatian dan pemeliharaan kesehatan ibu dan bayi baru lahir. Seperti kita ketahui bersama bahwa ditingkat masyarakat masalah keterlambatan, utamanya keterlambatan mengenal tanda bahaya dan mengambil keputusan, terlambat mencapai fasilitas kesehatan, terlambat mendapatkan pertolongan di fasilitas kesehatan, serta masalah 4 terlalu yaitu terlalu muda punya anak(<20 tahun), terlalu banyak melahirkan(>3 anak), terlalu rapat jarak kelahiran (<2 tahun), terlalu tua (>35 tahun), masih dilatarbelakangi oleh rendahnya pengetahuan (Kemenkes RI, 2009).
Untuk menanggulangi permasalahan tersebut, telah dilkukan upaya percepatan AKI. Pada tahun 2000 Departemen kesehatan telah merancangkan Strategi Making Pregnancy Safer (MPS) yang merupakan strategi terfokus dalam penyediaan dan pemantapan pelayanan kesehatan, dengan 3 pesan kunci MPS, yaitu: (1) setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih, (2) setiap konflikasi obstetri dan neonatal mendapat pelayanan yang adekuat, dan (3) setiap wanita usia subur mempunyai askes terhadap pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganan komflikasi keguguran. Upaya percepatan penurunan AKI tersebut dilaksanakan melalui empat strategi, yaitu: (1) peningkatan kualitas dan akses pelayanan kesehatan ibu dan bayi,(2) kerjasama lintas program,lintas sektor terkait dan masyarakat termasuk swasta (3) pemberdayaan perempuan, keluarga dan pemberdayaan masyarakat, dan (4) meningkatkan survailance, monitoring-evaluasi KIA dan pembiayaan.

1.2         Rumusan Masalah
Bagaimanakah Karakteristik ibu dan Penyebab terjadinya Perdarahan Post Partum Di Puskesmas Tanjung Karang Kota Mataram NTB Tahun 2012?”.
1.3         Tujuan
1.3.1             Tujuan Umum
Mengetahui landasan teori serta konsep asuhan keperawatan dari perdarahan post partum.
1.3.2             Tujuan Khusus
1.    Agar mahasiswa mampu mengetahui tentang definisi dari perdarahan post partum.
2.    Agar mahasiswa mampu mengetahui etiologi dari perdarahan post partum.
3.    Agar mahasiswa mampu memahami serta mampu menguraikan patofiologi dari perdarahan post partum.
4.    Agar mahasiswa mampu memahami tentang factor predisposisi dari perdarahan post partum.
5.    Agar mahasiswa mampu memahami manifestasi klinis dari perdarahan post partum.
6.    Agar mahasiswa mampu mengetahui serta memahami penatalaksanaan dari perdarahan post partum.
7.    Agar mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan paerdarahan post partum.
8.    Agar mahasiswa mampu merumuskan diagnose serta membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan peradarahan post partum.
9.    Agar mahasiswa mampu mengevaluasi pada pasien dengan perdarahan post partum.

1.4         Manfaat
1.4.1   Bagi Institusi Pendidikan
Makalah  ini diharapkan dapat memberikan manfaat khususnya dalam memperbanyak referensi tentang penyebab perdarahan post partum sebagai acuan bagi peneliti selanjutnya.


1.4.2   Bagi Masyarakat
Memberikan pengetahuan atau gambaran pada masyarakat khususnya tentang perdarahan post partum terutama faktor penyebab terjadinya perdarahan post partum dalam 24 jam pertama setelah melahirkan.
1.4.3   Bagi Penulis
Penelitian ini sangat berguna untuk menambah pengalaman dan wawasan dalam penelitian serta sebagai bahan untuk menerapkan ilmu yang telah didapatkan selama kuliah.






BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.       Perdarahan Post Partum
2.1.1.      Pengertian Perdarahan Post Partum
Definisi perdarahan post partum adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Pada praktisnya tidak perlu mengukur jumlah perdarahan sampai sebanyak itu sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100/menit), maka penanganan harus segera dilakukan (Prawirohardjo, 2011).
Perdarahan postpartum sering didefenisikan secara berturut-turut sebagai kehilangan darah berlebihan dari traktus genetalia dalam 24 jam setelah persalinan, sebanyak 500 ml atau lebih, atau sebanyak apapun yang mengganggu kesejahtraan ibu (Widiarti, 2007).
Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan darah sistolik <90 mmHg, denyut nadi> 100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL.
Hemoragia postpartum (perdarahan postpartum) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (William, 1981). Namun, menurut Doengoes (2001), perdarahan postpartum adalah kehilangan darah lebih 500 ml selama atau setelah melahirkan.

2.1.2.      Jenis-Jenis Perdarahan Postpartum
Menurut pendapat (Varney, 2008).
Perdarahan post partum dibagi menjadi 2:
1.      Perdarahan Post Partum Dini/Perdarahan Post Partum Primer (Early Postpartum Hemorrhage)
Perdarahan post partum dini adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah kala III. Penyebab utama perdarahan post partum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 2 jam pertama.
2.      Perdarahan pada Masa Nifas I Perdarahan Post Partum Sekunder (Late Postpartum Hemorrhage)
Perdarahan post partum sekunder ialah perdarahan yang terjadi setelah anak lahir biasanya hari ke 5-15 post partum. Penyebab utamanya robekan jalan lahir dan sisa plasenta.
2.1.3.      Klasifikasi perdarahan post partum
1.        Perdarahan  paska persalinan dini/ early HPP/ primary HPP adalah perdarahan berlebihan ( 600 ml atau lebih ) dari saluran genitalia  yang terjadi dalam 12 - 24 jam pertama setelah melahirkan.
2.        Perdarahan paska persalinan lambat / late HPP/ secondary HPP adalah perdarahan yang terjadi antara hari kedua sampai enam minggu paska persalinan.
2.1.4.      Penyebab Perdarahan Post Partum
1.      Atonia Uteri
a.       Definisi
Atonia uteri adalah keadaan lemahnya otnuys/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir (Prawirohardjo, 2011).

b.      Tanda dan Gejala
1)      Perdarahan pervaginam
2)      Konsistensi lunak
3)      Fundus uteri tinggi
Terdapat tanda-tanda syok
c.       Etiologi
1)      Umur terlalu muda 25 tahun atau tim 35 tahun
2)      Paritas
3)      Partus lama yang menyebabkan inersia uteri karena kelelahan pada otot-otot uterus
4)      Uterus terlalu regang dan besar, pada kondisi ini miometrium teregang dengan hebat sehingga kontraksi setelah kelahiran bayi tidak menjadi efisien.
5)      Kandung kemih yang penuh menghalangi kontraksi uterus.
6)      Solusio placenta, bila terjadi solusio maka darah di dalam rongga uterus dapat meresap diantara serat-serat otot uterus dan mengakibatkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif.
7)      Penatalaksanaan yang salah pada kala tiga
8)      Placenta yang baru lepas sebagian, maka akan terjadi robekan pada sinus-sinus maternalis dan plasenta yang masih melekat menghambat kontraksi dan relaksasi dan otot-otot uterus.
9)      Persalinan yang terlalu cepat, bila uterus sudah berkontraksi terlalu kuat dan terus menerus maka uterus akan kekurangan kemampuannya untuk berkontraksi (Saifudin, 2005).
d.      Penatalaksanaanya
1)       Pencegahan:
a)   Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin karena hal ini dapat  menurunkan insidens perdarahan pascapersalinan akibat atonia uteri
b)   Pemberian misoprostol peroral 2 – 3 tablet (800 – 1.000 mg) segera setelah bayi lahir (Prawirohardjo, 2011).
2)       Penanganan:
a)   Rangsangan taktil (pemijatan). Fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 menit).
Pantau apakah uterus berkontraksi?
Jika Ya ® evaluasi rutin. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa apakah perineum, vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera.
Jika ® tidak lanjutkan langkah berikutnya.
b)   Bersihkanlah bekuan darah dan/atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks.
c)   Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong.
Jika penuh atau dapat dipalpasi, kateterisasi kandung kemih menggunakan teknik aseptik.  Lakukan kompresi bimanual internal (KB1) selama 5 menit dengan cara:
(1)      Cuci tangan dengan sabun dan air bersih, lalu keringkan dengan handuk bersih.
(2)      Gunakan sarung tangan yang steril DTT.
(3)      Letakkan tangan kiri seperti di atas (menekan fundus uteri dan luar)
(4)      Masukkan tangan kanan dengan hati-hati ke dalam vagina dan buat kepalan tinju.
(5)      Kedua tangan didekatkan dan secara bersama-sama menekan uterus.
(6)      Lakukan tindakan ini sampai diperoleh pertolongan lebih lanjut, bila diperlukan.
Prinsipnya adalah menekan uterus dengan cara manual agar terjadi hemostasis.
Pantau kembali apakah uterus herkoitr
JikaYa ®
a)      Teruskan KB 1 selama 2 menit
b)      Keluarkan tangan perlahan - lahan.
c)      Pantau kala empat dengan ketat.
Jika Tidak ® lanjutkan langkah berikutnya
1)      Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal dengan cara:
a)       Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat di atas symphisis pubis.
b)       Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus uteri), usahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin).
c)       Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan uterus di antara kedua tangan tersebut. Ini akan membantu uterus berkontraksi dan menekan pembuluh darah.
2)      Keluarkan tangan perlahan - lahan.
3)      Berikan ergometrin 0,2 mg IM (jangan diberikan jika hipertensi).
4)      Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ini Ringer Laktat +20 unit oksitosin. Habiskan 500 ini pertama secepat mungkin.
5)      Ulangi KB 1.
Pantau kembali apakah uterus berkontraksi?
Jika Ya ® pantau ibu dengan seksama selama kala empat persalinan.
Jika Tidak ® lanjutkan langkah berikutnya
a)      Rujuk segera
b)      Dampingi ibu ke tempat rujukan.
Lanjutkan infus Ringer Laktat + 20 unit oksitosin dalam 500 ini larutan dengan laju 500 mI/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1,5 1 infus. Kemudian berikan 125 mI/jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 500 ini kedua dengan perlahan dan berikan minuman untuk rehidrasi (Prawirohardjo, 2007).
2.      Robekan Jalan Lahir
a.       Definisi
Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, truama forseps atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi (Prawirohardio, 2011).
b.      Tanda/Gejala
Gejala yang selalu ada yaitu perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, keadaan plasenta baik (Wiknjosatro, 2006)
c.       Etiologi
1)      Episiotomi yang terlalu lebar
2)      Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik. perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri.
3)      Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.
4)      Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipitobregmatika Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat (Prawirohardjo, 2007).
d.      Penatalaksanaan
1)      Pencegahan
a)      Lakukan episotomi
b)      Pemijitan perineum (perineum masage)
c)      Posisi meneran yang benar.
2)      Penanganan
a)      Periksalah dengan seksama keadaan jalan lahir, dan periksa robekan pada serviks, vagina dan perineum.
b)      Tentukan tingkatan robekan jalan lahir yaitu:
(1)   Robekan tingkat 1 yang mengenai mukosa vagina dan jaringan ikat, robekan ini dapat sembuh sendiri tidak perlu di jahit.
(2)   Robekan tingkat II yang mengenai mukosa vagina dan kulit perineum, lakukan heating dengan jahitan pada mukos vagina secara jelujur menggunakan catgut chromic 2-0 selanjutnya dilakukan jahitan otot perineum dan jahitan kulit.
(3)   Robekan tingkat III dan IV yang mengenai rectum dan spingter ani, dilakukan jabitan pada spingter ani mengunakan catgut chromic 3-0 atau 4-0 secara interuptus dengan 0,5 cm antara jahitan (Prawirohardjo, 2007)
3.      Retensio Placenta
a.       Definisi
Retensio placenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 30 menit setelah bayi lahir (Prawirohardjo, 2007).
b.      Tanda/Gejala
1)      Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik.
2)      Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat kontraksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan (Salemba, 2010).
c.       Etiologi
1)      Plasenta belum terlepas dan dinding rahim karena melekat dan tumbuh dalam. Menurut tingkat perlekatannya:
2)      Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam.
3)      Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke miometrium.
4)      Plasenta akreta : vili khorialais tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa.
5)      Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum dinding rahim.
6)      Plasenta sudah terlepas dan dinding rahim namun belum keluar karena atonia uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).
Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya (WHO, 2003).

d.      Penatalaksanaan
1)      Pencegahan:
Upaya pencegahan retensio plasenta yaitu dengan cara mempercepat proses separasi dan kelahiran plasenta dengan cara memberikan uterotonika segera setelah bayi lahir dan melakukan peregangan tali pusat terkendali. Upaya ini juga disebut penatalaksanaan aktif kala III.
2)      Penanganan
a)      Jika placenta terlihat didalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan. jika anda dapat merasakan placenta dalam vagina, keluarkan placenta tersebut.
b)      Pastikan kandung kemih kosong bila diperlukan lakukan kateterisasi.
c)      Jika placenta belum keluar. Berikan oksitosin 10 U LM, jika belum dilakukan pada penanganan aktif kala tiga, jangan berikan ergometrin karena dapat menyebabkan kontraksi uterus yang tonik yang bisa memperlambat pengeluaran placenta.
d)     Jika placenta belum lahir setelah 30 menit pemberian oksitosin dan uterus terasa berkontraksi, lakukan peregangan tali pusat terkendali, hindari penarikan tali pusat dan penekanan nindus yang yang terlalu kuat karena dapat menyebabkan inversi uterus.
e)      Jika traksi tali pusat terkendali belum berhasil, cobaiah untuk melakukan pengeluaran placenta secara manual dengan cara mengeluarkan plasenta secara manual yang merupakan tindakan darurat untuk mengatasi perdarahan pasca persaiinan cian mencegah kematian ibu. Waktu sangat menentukan, dan kebersihan mutlak perlu. Cuci tangan sebelum memulai tindakan.

f)       Peralatan yang diperlukan adalah:
(1)   Alat dan bahan untuk pemberian cairan intravena
(2)   Kateter
(3)   Analgesia atau anastesia
(4)   Kocher
(5)   Sarung tangan steril
(6)   Desinfektan
(7)   Partus set
g)      Prosedur yang diiakukan adaiah:
(1)   Berikan analgesia secara intramuskuler (misalnya pethidin 25 mg) dan sedatif (misalnya diazepam 10 mg i.m, fenobarbital 30 mg atau fènergan 50 mg melaiui karet infus) untuk menenangkan ibu. Jika obat tersebut tidak tersedia, langsung lakukan pengeluaran plasenta secara manual. Ibu mungkin tidak tenang dan tidak nyaman, tetapi tindakan ini dilakukan untuk menyelamatkan nyawanya.
Catatan : ibu sudah datang dalam keadaan perdarahan dan janin telah lahir.
(2)   Pasang infus 5% Dextrose dalam cairan NaC1 0,9 % atau cairan infus apapun yang tersedia. Cairan infus kan menggantikan sebagian cairan yang hilang akibat perdarahan. Hal ini dapat mencegah syok.
Catatan : ibu sudah datang dalam keadaan perdarahan dan janin telah lahir.
(3)   Beritahu ibu tentang apa yang akan dilakukan. Baringkan ibu terlentang dengan kedua lututnya ditekuk. Jika ia tidak dapat buang air kecil sendiri, pasang kateter dengan benar dan kosongkan kandung kencingnya. Kandung kencing yang penuh dapat menahan lahirnya plasenta. Cabut kateter setelah kandung kemih dikosongkan. Jika plasenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan sedikit. Jika plasenta belum keluar dalam 15 menit, berikan oksitosin 10 unit I.M sekali lagi. Dan minta suami untuk memilin-milin putting susu ibu dan meminta keluarga menyiapkan surat rujukan.
(4)   Lakukan masase uterus agar berkontraksi. Jepit tali pusat dengan kocher kemudian tegangkan tali pusat sejajar lantai. Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit cobalah untuk melakukan pengeluaran plasenta secara manual.
(5)   Cuci tangan dengan 6 langkah. Kenakan sarung tangan steril, waktu sangat menentukan, lanjutkan prosedur.
(6)   Bersihkan vulva dan perineum dengan cairan antiseptic kemudian jari tangan kiri membuka labia minora.
(7)   Kemudian masukkan tangan dengan posisi obstetrik (ibu ditekuk ke dalam telapak tangan dengan punggung tangan ke bawah) ke dalam vagina. Telusuri tali pusat bagian bawah sampai ke plasenta. Jika tangan sudah, dimasukkan ke dalam uterus, jangan mengeluarkannya sampai plasenta berhasil dilepaskan dan dikeluarkan. Tangan tidak boleh keluar masuk dan uterus, karena hal ini dapat memperbesar resiko infeksi.
(8)   Setelah tangan mencapai pembukaan serviks, minta asisten untuk memegang kocher, kemudian tangan lain penolong menahan fundus uteri. Hal ini akan mencegah uterus bergerak dan membantu kontraksi uterus.
(9)   Sambil menahan rundus uteri, masukkan tangan dalam ke kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta.
Melepas Plasenta Dari Dinding Uterus
a)      Buka tangan obstetric menjadi seperti memberi salam (ibu jari merapat ke pangkai jari telunjuk. Jaringan terasa seperti spons (bahan busa) yang terlepas ketika plasenta terpisah dan uterus. Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah.
b)      Bila berada di belakang, tali pusat tetap di sebelah atas. Bila di bagian depan, pindahkan tangan ke bagian depan tali pusat dengan punggung tangan menghadap ke atas.
c)      Bila plasenta di bagian belakang, lepaskan plasenta dari tempat implantasinya dengan jalan menyelipkan ujung jari di antara plasenta dan dinding uterus, dengan punggung tangan menghadap ke dinding dalam uterus.
d)     Bila plasenta di bagian depan, lakukan hal yang sama (punggung tangan pada dinding kavurn uteri) tetapi tali pusat berada di bawah telapak tangan kanan.
e)      Kemudian gerakkan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser ke kranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan.
Catatan: Sambil melakukan tindakan, perhatikan keadaan ibu (pasien), lakukan penanganan yang sesuai bila terjadi penyulit.
Mengeluarkan Plasenta
a)      Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding uterus.
b)      Pindahkan tangan luar ke supra sinifisis untuk menahan uterus pada saat plasenta dikeluarkan.
c)      Instruksikan asisten yang memegang kocher untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam menarik plasenta keluar (hindari percikan darah).
d)     Keluarkan plasenta dengan hati-hati pada saat uterus berkontraksi. Jangan hanya menarik sebagian plasenta karena plasenta dapat robek. Selaput ditarik keluar secara perlahan dan hati-hati, dengan cara yang sama seperti mengeluarkan plasenta. Ingat, selaput sekecil apapun yang tertinggal di dalam uterus dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan dan/atau inteksi.
e)      Letakkan plasenta ke dalam tempat yang telah disediakan.
f)       Lakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar) ke dorsokranial setelah plasenta lahir.
g)      Perhatikan kontraksi uterus dan jumlah perdarahan yang keluar tidak lebih dari 500 cc
h)      Dekontaminasi pasca tindakan, cuci tangan pasca tindakan.
Perawatan Pascatindakan
a)      Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan instruksi apabila masih diperlukan.
b)      Catat kondisi pasiendan buat laporan tindakan di dalam kolom yang tersedia.
c)      Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting untuk dipantau.
d)     Beritahukan kepada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai tetapi pasien masih memerlukan perawatan.
e)      Jelaskan pada petugas tentang perawatan apa yang masih diperlukan, lama perawatan dan apa yang perlu dilaporkan (Anggraini, 2010).
4.      Rest Placenta
a.       Definisi
Adalah tertinggalnya sisa-sisa plasenta atau sebagian selaput mengandung pembuluh darah (Prawirohardio, 2011).
b.      Tanda dan gejala
1)      Gejala yang selalu ada yaitu plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap dan perdarahan segera
2)      Gejala yang kadang-kadang timbul yaitu uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang (WHO, 2003).
c.       Etiologi
1)      Kesalahan penatalaksanaan kala tiga
2)      Potongan-potongan placenta yang ketinggalan tanpa diketahui
3)      Jaringan yang melekat dengan kuat
d.      Penatalaksanaan
1)      Pencegahan
Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien-pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah 6-10 hari pulang ke rumah dan sub-involusi uterus.


2)      Penanganan
a)      Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dengan dosis awal 1 G intravena dilanjutkan dengan 3 x 1 G oral dikombinasi dengan metronidazole 1 G supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral.
b)      Dengan dipayungi antibiotika tersebut, lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AVM atau D&K.
c)      Bila kadar Hb < 8 gr% berikan tranfusi darah. Bila kadar HB ³ 8 gr %, berikan Sulfas Ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.
5.      Robekan Servik
a.       Konsep Dasar
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multipara berbeda dengan yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi rahan yang tidak berhenti walaupun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan adanya perlukan jalan lahir khususnya robekan serviks uteri. Dalam keadaan ini serviks harus diperiksa dengan spekulum. Pemeriksaan juga harus dilakukan secara rutin setelah tindakan obstetrik yang sulit (Sumarah, 2009).
Perdarahan pasca persalinan pada uterus yang berkontraksi baik harus memaksa kita untuk memeriks aserviks uteri dengan pemeriksaan spekulum sebagai profilaksis sebaiknya semua persalinan buatan yang sulit menjadi indikasi untuk pemeriksaan spekulum (obstetric patologi Unpad, edisi 2, 2005).
b.      Diagnosa
Jika perdarahan post partum pada uterus yang berkontraksi baik harus idlakukan pemeriksaan serviks secara inspekulo. Sebagai profilaksis sebaiknya semua pesalinan buatan yang sulit menjadi indikasi untuk pemeriksaan inspekulo.
c.       Etiologi
Etiologi robekan serviks yaitu : partus presipitatus, trauma karena pemakaian alat seperti cunam, vakum ekstraktor, melahirkan kepala janin dengan letak sungsang secara paksa padahal pembukaan serviks uteri belum lengkap, partus lama dimana telah terjadi serviks edem sehingga jaringan serviks sudha menjadi rapuh dan mudah robek.
d.      Pencegahan
Tindakan : siapkan pasiend alam posisi lithotomic, bila penderita tidak dapat berkemih, lakukan kateterisasi; cabut kateter setelah kandung kemih dikosongkan; masukkan kateter di tempat yang tersedia (dekontaminasi); pasang bilah spekulum bawah secara vertikal, kemudian putar gagang speculum ke bawah; pasang speculum atas, atur sedemikian rupa sehingga dinding vagina dan porsio tampak dengan jelas.
e.       Penanganan
1)      Ambil kedua klem yang menandai tempat robekan
2)      Perbaiki posisi klem kiri dan kanan (di antara tempat robekan) dengan memindahkan masing-masing klem ke lateral kiri dan kanan (dengan jarak 2,5 cm dari tepi robekan kiri dan kanan).
3)      Upayakan agar cakupan jepitan klem dapat  mencapai garis yang malaluyi titik paling ujung dari robekan.
4)      Bila pasien mengeluhkan adanya rasa nyeri yang disebabkan oleh penjepitan atau pasien tidak kooperatif (gelisah), instruksikan asisten untuk menyuntikkan sedatif dan analgetika
5)      Bila ujung robekan dapat dicapai, teruskan jarum dimulai dari 1 cm di atas luka, ikat dengan jahitan angka delapan.
6)      Operator sebagai patokan arah: mulai penjahitan dari bagian paling distal terhadap operator, tusukkan jarum pada bagian luar karena porsio tembuskan ke dalam dan silangkan ke dalam kiri, tembuskan ke kiri luar distal, menyeberangi garis robekan ke luar kanan distal menembus dalam kanan distal, silangkah ke kiri dalam proksimal kemudian menembus ke kiri luar proksimal, buat simpul kunci dan jepit sisa benar sebagai panduan jahitan berikut : lanjutkan penjahitan dengan cara yang sama hingga ke ujung luar robekan hingga seluruh robekan porsio terjahit dengan baik dan perdarahan dapat diatasi.
f.       Perawatan pasca tindakan
1)      Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan buat instruksi, apabila diperlukan
2)      Catat kondisi pasien pasca tindakan dan buat laporan tindakan di dalam kolom yang tersedia pada status penderita
3)      Buat instruksi pengobatan lanjutan, pemantauankondisi pasien dan kondisi yang harus segera dilaporkan.
6.      Robekan Uteri (Ruptur Uteri)
a.       Konsep Dasar
Faktor predisposisi yang menyebabkan ruptur uteri yaitu multiparitas hal ini disebabkan karena dinding perut yang lembek dengan kedudukan uterus dalam posisi antefleksi sehingga terjadi kelainan letak dan posisi janin, janin sering lebih besar, sehingga dapat menimbulkan CPD, pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan yang tidak tepat, kelainan letak dan implantasi plasenta umpamnya pada plasenta akreta, plasenta inkreta atau perkreta, kelainan bentuk uterus, hidramnion.
b.      Jenis
Jenis ruptur uteri yaitu meliputi:
1)      Ruptur uteri spontan ; terjadi pada keadaan dimana terdapat rintangan pada waktu persalinan yaitu pada kelainanletak dan persentasi janin, panggul sempit, kelainan panggul, tumor jalan lahir.
2)      Ruptur uteri traumatik; terjadi karena ada dorongan pada uterus misalnya fundus akibat melahirkan anak pervaginam seperti ekstraksi, p enggunaan cunam, manual plasenta.
3)      Ruptur uteri jaringan parut; terjadi karena bekas operasi sebelumnya pada uterus seperti bekas SC.
4)      Pembagian jenis menurut anatomik: ruptur uteri komplit : dimana dinding uterus robek, lapisan serosa (peritoneum) robek sehinga janind apat berada dalam rongga perut dan ruptur uteri inkomplit: dinding uterus robek sedangkan lapisan serosa tetap utuh.
c.       Gejala
His kuat dan terus-menerus, rasa nyeri perut yang hebat di perut bagian bawah, nyeri waktu ditekan, gelisah atau ketakutan, nadi dan pernafasan cepat, cincin cvan Bandl meninggi. Setelah terjadi ruptur uteri dijumpai gejala syok (akral dan ekstremitas dingin, nadi melemah, kadang hilang kesadaran), perdarahan (bisa keluar dari vagina atau dalam rongga perut), pucat, nadi cepat dan halus, pernafasan cepat dan dangkal, tekanan darah turun. Pada palpasi sering bagian bawah janin teraba langsung dibawah dinding perut, ada nyeri tekan, dan dibagianbawah teraba uterus kira-kira sebesar kepala bayi. Umumnya janin sudah meninggal.
d.      Penanganan
Penanganan pad aruptur uteri yaitu :
1)      Melakukan laparotomi. Sebelumnya penderita diberi transfuse darah sekurang-kurangnya infus RL untuk mencegah syok hipovolemik.
2)     Umumnya histerektomi dilakukan setelah janin yang berada di dalam rognga perut dikeluarkan, penjahitan luka robekan hanya dilakukan pada kasus-kasus khusus, dimana pinggir robekan masih segera dan rata serta tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi dan tidak terdapat jaringan yang rapuh dan nekrosis.
7.      Inversio Uteri
a.       Definis
Suatu keadaan dimana fundus uteri mausk ke dalam kavum uteri, dapat secara mendadak atau terjadi perlahan, selain dari pada itu pertolongan pesalinan yang makin banyak dilakukan tenaga terlatih maka kejadian inversio uteripun makin berkurang.
b.      Diagnosa untuk menentukan keadaan inversio uteri
Untuk menegakan diagnosa, maka periksa fundus dan hasilnya adalah fundus uteri menghilang dari abdomen; pemeriksaan dalam; fundis uteri di dalam lingkungan/ ruangan rahim dapat dengan atau tanpa plasenta, disertai rahim.
c.       Penanganan (dilakukan oleh dokter)
1)      Jika ibu kesakitan, berikan petidin 1 mg/kg BB (tetapi jangan lebih dari 100 mg) I.M. atau I.V secara perlahan atau berikan Morfin 0.1 mg/kg Bb I.M.
2)      Catatan jangan diberikan oksitosi sampai inversi telah direposisi
3)      Jika perdarahan berlanjut, l akukan uji pembekuan darah dengan cara sederhana
4)      Berikan antibiotik profilaksis dosis tunggal setelah mereposisi uterus misal : ampisilin 2g I.V ditambah metronidazol 500 mg I.V. atau sefazolin 1 gr I.V ditambah metronidazol 500 mg I.V.
5)      Jika terdapat tanda-tanda infeksi berikan antibiotik untuk metritis
6)      Jika dicurigai terjadi nekrosis, lakukan histerektomi vaginal. Hal ini mungkin membutuhkan rujukan ke pusat pelayanan kesehatan primer.
7)      Cara melakukan reposisi inversio uteri: pasang infus, masukkan tangan ke vagina, fundus didorong ke atas berikan uterotonika, lakukan plasenta manual.
8.      Pembekuan Darah
a.       Definisi
Adalah kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah (Anggraini, 2010).
b.      Tanda dan gejala
1)      Perdarahan tidak berhenti setelah placenta lahir, dan perdarahar terjadi secara terus menerus padahal tidak terdapat robekan jalan lahir dan tidak ada sisa placenta, serta bekuan lunak darah cepat pecah dengan mudah.
2)      Perdarahan hebat dengan atau tanpa komplikasi trombosis sampai keadaan klinis yang stabil dan hanya terdeteksi oleh tes laboratorium (Prawirohardjo, 2007).


c.       Etiologi
Sering disebabkan oleh:
1)      Solusio placenta
2)      Kematian janin dalam uterus
3)      Eklampsia
4)      Emboli air ketuban
5)      Penyakit darah
6)      Kelainan pembekuan darah
7)      Afibrinogenemia/hipofibrinogenemia (Prawirohardjo, 2007)
d.      Penatalaksanaan
1)      Pencegahan
a)      Perbaiki keadaan umum ibu jangan sampai anemia.
b)      Pemberian vitamin K.
2)      Penanganan
a)      Bila dicurigai adanya koagulapati maka tangani kemungkinan penyebab kegagalan pembekuan ini.
b)      Gunakan produk darah untuk mengontrol perdarahan:
(1)   Berikan darah lengkap segar, jika tersedia untuk menggantikan faktor pembekuan dan sel darah merah.
(2)   Jika darah lengkap segar tidak tersedia, sediakan Plasma beku segar untuk menggantikan faktor pembekuan (15 ml/kg BB) atau sel darah merah packed (yang tersedimentasi) untuk penggantian sel darah merah. Kriopresipitat untuk menggantikan fibrinogen dan konsentrasi trombosit (jika perdarahan berlanjut dan trombosit dibawah 20.000) (Prawirohardjo, 2007).


9.      Manual Plasenta
a.       Pengertian
Manual plasenta adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya pada dinding uterus dan mengeluarkannya dari kavum uteri secara manual yaitu dengan melakukan tindakan invasi dan manipulasi tangan penolong persalinan yang dimasukkan langsung kedalam kavum uteri. Pada umumnya ditunggu sampai 30 menit dalam lahirnya plasenta secara spontan atau dengan tekanan ringan pada fundus uteri yang berkontraksi. Bila setelah 30 mnenit plasenta belum lepas sehingga belum dapat dilahirkan atau jika dalam waktu menunggu terjadi perdarahan yang banyak, pasenta sebaiknya dikeluarkan dengan segera.
Manual plasenta merupakan tindakan operasi kebidanan untuk  melahirkan retensio plasenta. Teknik operasi plasenta manual tidaklah sukar, tetapi harus diperkirakan bagaimana persiapkan agar tindakan tersebut dapat menyelamatkan jiwa penderita.
b.      Etiologi
Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus.
Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oeh gangguan kontraksi uterus.
Manual plasenta dilakukan karena indikasi retensio plasenta yang berkaitan dengan :
1)      Plasenta belum lepas dari dinding uterus dikarenakan:
a)      Plasenta adhesive yaitu kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta
b)      Plasenta akreta yaitu implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium
c)      Plasenta inkreta, yaitu implantasi jonjot korion placenta hingga mencapai/memasuki miometrium
d)     Plasenta perkreta, yaitu implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.
e)      Plasenta inkarserata, yaitu tertahannya plasenta didalam kavum uteri yang disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.
2)      Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan dan dapat terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya
3)      Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan.
4)      Retensio plasenta tanpa perdarahan dapat diperkirakan
a)      Darah penderita terlalu banyak hilang,
b)      Keseimbangan baru berbentuk bekuan darah, sehingga perdarahan tidak terjadi,
c)      Kemungkinan implantasi plasenta terlalu dalam.
c.       Patofisiologi
Manual plasenta dapat segera dilakukan apabila :
1)      Terdapat riwayat perdarahan postpartum berulang.
2)      Terjadi perdarahan postpartum melebihi 400 cc
3)      Pada pertolongan persalinan dengan narkosa.
4)      Plasenta belum lahir setelah menunggu selama setengah jam.
Manual plasenta dalam keadaan darurat dengan indikasi perdarahan di atas 400 cc dan teriadi retensio plasenta (setelah menunggu ½ jam). Seandainya masih terdapat kesempatan penderita retensio plasenta dapat dikirim ke puskesmas atau rumah sakit sehingga mendapat pertolongan yang adekuat.
Dalam melakukan rujukan penderita dilakukan persiapan dengan memasang infuse dan memberikan cairan dan dalam persalinan diikuti oleh tenaga yang dapat memberikan pertolongan darurat.
d.      Tanda dan Gejala Manual Plasenta
1)      Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan.
2)      Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.
3)      Perdarahan yang lama > 400 cc setelah bayi lahir.
4)      Placenta tidak segera lahir > 30 menit.
2.1.5.      Faktor Predisposisi
1)      Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal.  Pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, jalan lahir mudah robek, kontraksi uterus masih kurang baik, rentan terjadi perdarahan. Pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita mengalami penurunan  kemungkinan komplikasi pascapersalinan terutama perdarahan lebih besar.
2)      Perdarahan pascapersalinan dan gravid
Ibu-ibu dengan kehamilan multigravida mempunyai risiko > dibandingkan primigravida. Pada Multigravida fungsi reproduksi mengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar.
3)      Perdarahan pascapersalinan dan paritas
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai kejadian perdarahan lebih tinggi. Pada paritas yang rendah (paritas satu) ketidak siapan ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama adalah faktor penyebab ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas.
4)      Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin
Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin dibawah nilai normal. Perdarahan pascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml atau lebih, jika hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat à mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin dibawah nilai normal.
4.1.1.      Patofisiologi
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.
Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium.


4.1.2.      Pathway
 




















                                                                              









Sumber : Asuhan Keperawatan Maternitas (Mitayani, 2011)
4.1.3.      Manifestasi Klinis
Untuk memperkirakan kemungkinan penyebab perdarahan paska persalinan sehingga pengelolaannya tepat, perlu dibenahi gejala dan tanda sebagai berikut :
Gejala dan tanda
Penyulit
Diagnosa penyebab
·        Uterus tidak berkontraksi dan lembek
·        Perdarahan segera setelah bayi lahir
·        Syok
·        Bekuan darah pada serviks atau pada posisi terlentang akan menghambat aliran darah keluar
·        Atonia uteri
·        Darah segar mengalir segera setelah anak lahir
·        Uterus berkontraksi dan keras
·        Plasenta lengkap
·        Pucat
·        Lemah
·        Mengigil
·        Robekan jalan lahir
·        Plasenta belum lahir setelah 30 menit
·        Perdarahan segera, uterus berkontraksi dan keras
·        Tali pusat putus
·        Inversio uteri
·        Perdarahan lanjutan
·        Retensio plasenta
·        Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap
·        Perdarahan segera
·        Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus uteri tidak berkurang
·        Tertinggalnya sebagian plasenta
·        Uterus tidak teraba
·        Lumen vagina terisi massa
·        Neurogenik syok, pucat dan limbung
·        Inversio uteri

4.1.4.      Penatalaksanaan
1.    Penatalaksanaan umum
a.         Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal
b.         Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman
c.         Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat
d.        Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi
e.         Atasi syok jika terjadi syok
f.          Pastikan kontraksi berlangsung baik ( keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit ).
g.         Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir
h.         Bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah.
i.           Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk
j.           Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya.
2.    Penatalaksanaan khusus
a.         Atonia uteri
v  Kenali dan tegakan kerja atonia uteri
v  Sambil melakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika,     lakukan pengurutan uterus
v  Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir
v  Lakukan tindakan spesifik yang diperlukan :
v  Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas  kesehata rujukan.
v  Kompresi bimanual internal yaitu uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjempit pembuluh darah didalam miometrium.
v  Kompresi aorta abdominalis yaitu raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis, penekanan yang tepat akan menghetikan atau mengurangi, denyut arteri femoralis.
b.         Retensio plasenta dengan separasi parsial
v  Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil.
v  Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan, bila ekspulsi tidak terjadi cobakan traksi terkontrol tali pusat.
v  Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc NS atau RL dengan tetesan 40/menit, bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400mg per rektal.
v  Bila traksi terkontrol gagal melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus.
v  Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia.
v  Lakukan transfusi darah bila diperlukan.
v  Berikan antibiotik profilaksis ( ampicilin 2 gr IV/oral + metronidazole 1 g supp/oral ).
c.         Plasenta inkaserata
v  Tentukan diagnosis kerja
v  Siapkan peralatan dan bahan untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus fluothane atau eter untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus oksitosin 20 Untuk500 NS atau RL untuk mengantisipasi gangguan kontraksi uterus yang mungkin timbul.
v  Bila bahan anestesi tidak tersedia, lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta.
v  Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak jelas.
v  Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4 dan 8 dan lepaskan spekulum
v  Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak jelas.
v  Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta disisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin, minta asisten untuk memegang klem tersebut.
v  Lakukan hal yang sama pada plasenta kontra lateral
v  Satukan kedua klem tersebut, kemudian sambil diputar searah jarum jam tarik plasenta keluar perlahan-lahan.
d.        Ruptur uteri
v  Berikan segera cairan isotonik ( RL/NS) 500 cc dalam 15-20 menit dan siapkan laparatomi
v  Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta, fasilitas pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan
v  Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan, lakukan operasi uterus
v  Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkwatirkan lakukan histerektomi
v  Lakukan bilasan peritonial dan pasang drain dari cavum abdomen
v  Antibiotik dan serum anti tetanus, bila ada tanda-tanda infeksi.
e.         Sisa plasenta
v  Penemuan secara dini, dengan memeriksa kelengkapan plasenta setelah dilahirkan
v  Berika antibiotika karena kemungkinan ada endometriosis
v  Lakukan eksplorasi digital/bila serviks terbuka dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret.
v  Hb  8 gr% berikan transfusi atau berikan sulfat ferosus 600mg/hari selama 10 hari.
f.          Ruptur peritonium dan robekan dinding vagina
v  Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan
v  Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik
v  Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap
v  Lakukan penjahitan luka dari bagian yang paling distal
v  Khusus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sebagai berikut :
v  Setelah prosedur aseptik- antiseptik, pasang busi rektum hingga ujung robekan
v  Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul sub mukosa, menggunakan benang polyglikolik No 2/0 ( deton/vierge ) hingga ke sfinter ani, jepit kedua sfinter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0.
v  Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub mukosa dengan benang yang sama ( atau kromik 2/0 ) secara jelujur.
v  Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara sub mukosa dan sub kutikuler
v  Berikan antibiotik profilaksis. Jika luka kotor berikan antibiotika untuk terapi.
g.         Robekan serviks
v  Sering terjadi pada sisi lateral, karena serviks yang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina ishiadika tertekan oleh kepala bayi.
v  Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan porsio
v  Jepitan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek sehingga perdarahan dapat segera di hentikan, jika setelah eksploitasi lanjutkan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan, jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit
v  Setelah tindakan periksa tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan paska tindakan
v  Berikan antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi
v  Bila terjadi defisit cairan lakukan restorasi dan bila kadar Hb dibawah 8 gr% berikan transfusi darah

4.2.Konsep Asuhan Keperawatan HPP
4.2.1.      Pengkajian
Identitas klien : Sering terjadi pada ibu usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun
4.2.2.      Riwayat Kesehatan
1.       Keluhan utama
keluhan utama yang sering didapatkan dari klien dengan perdarahan post partum adalah perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung, keluar keringat dingin, kesulitan nafas, pusing, pandangan berkunang-kunang.
2.       Riwayat kehamilan dan persalinan
Riwayat hipertensi dalam kehamilan, preeklamsi / eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion, grandmulti gravida, primimuda, anemia, perdarahan saat hamil. Persalinan dengan tindakan, robekan jalan lahir, partus precipitatus, partus lama/kasep, chorioamnionitis, induksi persalinan, manipulasi kala II dan III.
3.       Riwayat kesehatan :
Kelainan darah dan hipertensi
4.       Pengkajian fisik :
a.         Tanda vital :
·      Tekanan darah       : Normal/turun ( kurang dari 90-100 mmHg)
·      Nadi                       : Normal/meningkat ( 100-120 x/menit)
·      Pernafasan             : Normal/ meningkat ( 28-34x/menit )
·      Suhu                      : Normal/ meningkat
·      Kesadaran              : Normal / turun
b.         Fundus uteri/abdomen : lembek/keras, subinvolusi
c.         Kulit : Dingin, berkeringat, kering, hangat, pucat, capilary refil memanjang
d.        Pervaginam : Keluar darah, robekan, lochea (jumlah dan jenis)
e.         Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun/berkurang
4.2.3.      Diagnosa Keperawatan
1)      Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan vaskular yang berlebihan.
2)      Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan hipovolemia.
3)      Risiko penurunan curah jantung yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi.
4)      Gangguan pola napas yang berhubungan dengan intake O2 yang rendah.
5)      Nyeri yang berhubungan dengan episiotomi dan laserasi.
6)      Risiko tinggi terjadinya infeksi yang berhubungan dengan adanya trauma jalan lahir.
7)      Gangguan pola eliminasi urine yang berhubungan dengan pengeluaran renin.
7.1.1.      Rencana tindakan keperawatan
1)      Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskular yang berlebihan
Goal : Mencegah disfungsional bleeding dan memperbaiki volume cairan
Rencana tindakan :
a.       Kaji dan catat jumlah, tipe, dan sisi perdarahan. Timbang dan hitung pembalut. Simpan bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh dokter.
Rasional:
Perkirakan kehilangan darah, arterial versus vena, dan adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosis banding serta menentukan kebutuhan penggantian (satu gram peningkatan berat pembalut sama dengan kurang lebih 1 ml kehilangan darah).
b.      Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan masase, penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatkan tangan kedua tepat di atas simfisis pubis.
Rasional:
Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosis banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan di atas simfisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama masase.
c.       Perhatikan hipotensi dan takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar buku, serta membran mukosa dan bibir.
Rasional:
Tanda-tanda menunjukkan hipovolemik dan terjadinya syok. Perubahan tekanan darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun
hingga 30-50%. Sianosis adalah tanda akhir dan hipoksia.
d.      Pantau masukan dan keluaran: perhatikan berat jenis urine.
Rasional:
Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan keluaran 30-50%. Sianosis adalah tanda akhir dan hipoksia.
e.       Pantau masukan dan keluaran: perhatikan berat jenis urine.
Rasional:
Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan haluran 3-50 mi/jam atau lebih besar.
f.       Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis.
Rasional:
Meningkatkan relaksasi, menurunkan ansietas, dan kebutuhan metabolik
2)      Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan hipovolemia, ditandai dengan pengisian kapilari lambat, pucat, kulit dingin atau lembap, penurunan produksi ASI
Tujuan: perfusi jaringan kembali normal.
Kriteria hasil:
TD, nadi darah arteri, Hb/Ht dalam batas normal; pengisian kapiler cepat;
fungsi hormonal normal menunjukican dengan suplai ASI adekuat untuk laktasi dan mengalami kembali menstruasi normal.

Intervensi
a.       Perhatikan Hb atau Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah. Kaji status nutrisi, tinggi, dan berat badan.
Rasional:
Nilai bandingan membantu menentukan beratnya kehilangan darah. Status sebelumnya dan kesehatan yang buruk meningkatkan luasnya cedera karena kekurangan O2.
b.      Pantau tanda vital, catat derajat, dan durasi episode hipovolemik.
Rasional:
Luasnya keterlibatan hipofisi dapat dihubungkan dengan derajat dari durasi hipotensi. Peningkatan frekuensi pernapasan dapat menunjukkan upaya untuk mengatasi asidosis metabolik.
c.       Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan perilaku
Rasional:
Perubahan sensonium adalah indikator diri hipoksia, sianosis tanda lanjut, mungkin tidak tampak sampai kadar PO2 turun di bawah 50 mmHg.
d.      Kaji warna dasar kuku mukosa mulut, gusi, dan lidah serta perhatikan suhu kulit.
Rasional:
Pada kompensasi vasokonstriksi dan pirau organ vital, sirkulasi pada pembuluh darah perifer diturunkan yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulit dingin.
e.       Kaji payudara setiap hari, perhatikan ada atau tidaknya laktasi dan perubahan ukuran payudara.
Rasional:
Kerusakan hipofisis anterior menurunkan kadar prolaktin, mengakibatkan tidak adanya produksi ASI, dan akhirnya menurunkan jaringan kelenjar payudara.

Kolaborasi
a.       Pantau kadar pH
Rasional:
Membantu dalam mendiagnosis derajat hipoksia jaringan atau asidosis yang diakibatkan oleh terbentuknya asam laktat dan metabolisme anaerobik.
b.      Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Rasional:
Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk transpor sirkulasi ke jaringan.
3)      Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian
Goal : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang.
Rencana tindakan :
a.       Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan
R/   Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya


b.      Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar )
R/      Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis
c.       Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung
R/   Memberikan dukungan emosi
d.      Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan
R/      Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui
e.       Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya
R/      Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas
f.       Kaji mekanisme koping yang digunakan klien
R/      Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat.
1.         Potensial infeksi sehubungan dengan perdarahan
Goal : Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal )
Rencana tindakan :
a.       Catat perubahan tanda vital
R/      Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi
b.      Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan nyeri panggul
R/      Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi
c.       Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea
R/      Infeksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan
d.      Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing
R/      Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan


e.       Tindakan kolaborasi
·           Berikan zat besi ( Anemi memperberat keadaan )
·           Beri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi ).
2.         Resiko shock hipovolemik s/d perdarahan.
Goal :
Rencana tindakan :
1.          
R/

3.1.1.      Evaluasi
Semua tindakan yang dilakukan diharapkan memberikan hasil :
1.      Tanda vital dalam batas normal :
a.       Tekanan darah       : 110/70-120/80 mmHg
b.      Denyut nadi          : 70-80 x/menit
c.       Pernafasan             : 20 – 24 x/menit
d.      Suhu                      : 36 – 37 oc
2.      Kadar Hb                    : Lebih atau sama dengan 10 g/dl
3.      Gas darah dalam batas normal
4.      Klien dan keluarganya mengekspresikan bahwa dia mengerti tentang komplikasi dan pengobatan yang dilakukan
5.      Klien dan keluarganya menunjukkan kemampuannya dalam mengungkapkan perasaan psikologis dan emosinya
6.      Klien dapat melakukan aktifitasnya sehari-hari
7.      Klien tidak merasa nyeri
8.      Klien dapat mengungkapkan secara verbal perasaan cemasnya

daftar Pustaka

Bobak, 2005. Perawatan Maternitas. Jakarta : EGC
Brunner & Suddart,s (1996), Textbook of  Medical Surgical Nursing –2, JB. Lippincot Company, Pholadelpia.

Cunningham. Gary F. 2006. Obstetri Williams. Ed. Vol. 1. Jakarta : EGC
Klein. S (1997), A Book Midwives; The Hesperien  Foundation, Berkeley, CA.

Lowdermilk. Perry. Bobak (1995),  Maternity Nuring ,  Fifth Edition, Mosby Year Book, Philadelpia.
Prawirohardjo, Sarwono, 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP

Prawirohardjo, Sarwono, 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP

Prawirohardjo Sarwono ; EdiWiknjosastro H (1997), Ilmu Kandungan, Gramedia, Jakarta.
Rukiyah, Al Yeyeh, 2010. Asuhan Kebidanan IV (Patologi). Jakarta : Trans Info Media

Saifudin, AB. 2005. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo

RSUD Dr. Soetomo (2001), Perawatan Kegawat daruratan Pada Ibu Hamil, FK. UNAIR, Surabaya
Varney, Helen. 2004. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta : ECG

Varney, Helen, 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan, Edisi Kedelapan. Volume 2. Jakarta: EGC



1 komentar:

Gudang Makalah mengatakan...

ada judul lain yang tema serupa ?

Poskan Komentar

 
;