ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN TETANUS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN TETANUS

A. DEFENISI

Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanisfestasi dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot massater dan otot-otot rangka

B. ETIOLOGI

Clostridium tetani adalah kuman berbentuk batang, ramping, berukuran 2-5 x 0,4 – 0,5 milimikron yang berspora termasuk golongan gram positif dan hidupnya anaerob. Kuman mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik. Toksin ini (tetanuspasmin) mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Toksin ini labil pada pemanasan, pada suhu 65 0 C akan hancur dalam lima menit. Disamping itu dikenal pula tetanolysin yang bersifat hemolisis, yang peranannya kurang berarti dalam proses penyakit.

C. PATOFISIOLOGI

Penyakit tetanus terjadi karena adanya luka pada tubuh seperti luka tertusuk paku, pecahan kaca, atau kaleng, luka tembak, luka bakar, luka yang kototr dan pada bayi dapat melalui tali pusat. Organisme multipel membentuk 2 toksin yaitu tetanuspasmin yang merupakan toksin kuat dan atau neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot, dan mempngaruhi sistem saraf pusat. Eksotoksin yang dihasilkan akan mencapai pada sistem saraf pusat dengan melewati akson neuron atau sistem vaskuler. Kuman ini menjadi terikat pada satu saraf atau jaringan saraf dan tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Namun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh aritititoksin. Hipotesa cara absorbsi dan bekerjanya toksin adalah pertama toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindrik dibawah ke korno anterior susunan saraf pusat. Kedua, toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toksin bereaksi pada myoneural junction yang menghasilkan otot-otot menjadi kejang dan mudah sekali terangsang. Masa inkubasi 2 hari sampai 2 bulan dan rata-rata 10 hari .

D. GEJALA KLINIS

Timbulnya gejala klinis biasanya mendadak, didahului dengan ketgangan otot terutama pada rahang dan leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut (trismus) karena spsme otot massater. Kejang otot ini akan berlanjut ke kuduk (opistotonus) dinding perut dan sepanjang tulang belakang. Bila serangan kejang tonik sedang berlangsung serimng tampak risus sardonukus karena spsme otot muka dengan gambaran alsi tertarik ke atas, sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi. Gambaran umum yang khas pada tetanus adalah berupa badan kaku dengan epistotonus, tungkai dalam ekstrensi lengan kaku dan tangan mengapal biasanya kesadaran tetap baik. Serangan timbul paroksimal, dapat dicetus oleh rangsangan suara, cahaya maupun sentuhan, akan tetapi dapat pula timbul spontan. Karena kontraksi otot sangat kuat dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak). Kadang dijumpai demam yang ringan dan biasanya pada stadium akhir

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

· Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang

· Pemeriksaan darah leukosit 8.000-12.000 m/L

F. KOMPLIKASI

· Bronkopneumoni

· Asfiksia dan sianosis

G. PENGOBATAN

· Anti Toksin : ATS 500 U IM dilanjutkan dengan dosis harian 500-1000 U

· Anti kejang : Diazepam 0,5-1,0 mg/kg BB / 4 jam IM Efek samping stupor, koma

· Antibiotik : Pemberian penisilin prokain 1,2 juta U/hari

H. PENCEGAHAN

Pencegahan penyakit tetanus meliputi :

1. Anak mendapatkan imunisasi DPT diusia 3-11 Bulan

2. Ibu hamil mendapatkan suntikan TT minimal 2 X

3. Pencegahan terjadinya luka & merawat luka secara adekuat

4. Pemberian anti tetanus serum

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

1. Biodata

2. Keluhan utama/alasan masuk RS.

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

b. Riwayat kesehatan masa lalu

§ Ante natal care

§ Natal

§ Post natal care

c. Riwayat kesehatan keluarga

4. Riwayat imunisasi

5. Riwayat tumbuh kembang

§ Pertumbuhan fisik

§ Perkembangan tiap tahap

6. Riwayat Nutrisi

§ Pemberin asi

§ Susu Formula

§ Pemberian makanan tambahan

§ Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

7. Riwayat Psikososial

8. Riwayat Spiritual

9. Reaksi Hospitalisasi

§ Pemahaman keluarga tentang sakit yang rawat nginap

10. Aktifitas sehari-hari

§ Istirahat tidur

§ Olahraga

§ Aktifitas/mobilitas fisik

§ Rekreasi

11. Pemeriksaan Fisik

§ Keadaan umum klien

§ Tanda-tanda vital

§ Antropometri

§ Sistem pernafasan

§ Sistem Cardio Vaskuler

§ Sistem Pencernaan

§ Sistem Indra

§ Sistem muskulo skeletal

§ Sistem integumen

§ Sistem Endokrin

§ Sistem perkemihan

§ Sistem reproduksi

§ Sistem imun

§ Sistem saraf : Fungsi cerebral, fungsi kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi cerebelum, refleks, iritasi meningen

12. Pemeriksaan tingkat perkembangan

§ 0 – 6 tahun dengan menggunakan DDST (motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial)

§ 6 tahun keatas (perkembangan kognitif, Psikoseksual, Psikososial)

13. Tes Diagnostik

14. Terapi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekretsi atau produksi mukus
2. Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut
4. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan spasme otot faring.
5. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan aktifitas tatanuslysin
7. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang
8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan perubahan status kesehatan, penata laksanaan gangguan kejang
9. Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang

RENCANA KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Dx. 1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekretsi atau produksi mukus.

Tujuan : Anak memperlihatkan kepatenan jalan nafas dengan kriteria jalan nafas bersih, tidak ada sekresi

Intervensi

·         Kaji status pernafasan, frekwensi, irama, setiap 2 – 4 jam

rasional: Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret

·         Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada penumpukan sekret

rasional: Menurunkan resiko aspirasi atau aspeksia dan osbtruksi

·         Gunakan sudip lidah saat kejang

rasional: Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan

·         Miringkan ke samping untuk drainage

rasional: Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas

·         Observasi oksigen sesuai program

rasional: Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia

·         Pemberian sedativa Diazepam drip 10 Amp (hari pertama dan setiap hari dikurangi 1 amp)

rasional: Mengurangi rangsangan kejang

·         Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut

rasional: Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia

Dx. 2. Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat

Tujuan : Anak tidak memperlihatkan kekurangan velume cairan yang dengan kriteria:

§ Membran mukosa lembab, Turgor kulit baik

Intervensi

·         Kaji intake dan out put setiap 24 jam

Rasional: Memberikan informasi tentang status cairan /volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian

·         Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jam

Rasional: Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler

·         Berikan dan pertahankan intake oral dan parenteral sesuai indikasi ( infus 12 tts/m, NGT 40 cc/4 jam) dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien

Rasional: Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh

·         Monitor berat jenis urine dan pengeluarannya

Rasional: Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan berat jenis urine diduga dehidrasi/ peningkatan kebutuhan cairan

·         Pertahankan kepatenan NGT

Rasional: Mempertahankan intake nutrisi untuk kebutuhan tubuh

Dx. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut

Tujuan : Status nutrisi anak terpenuhi dengan kriteria:

-        Berat badan sesuai usia

-        Makanan 90 % dapat dikonsumsi

-        Jenis makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan gizi anak (protein, karbohidrat, lemak dan viotamin seimbang

Intervensi

·         Pasang dan pertahankan NGT untuk intake makanan

Rasional: Intake nutrisi yang seimbang dan adekuat akan mempertahankan kebutuhan nutrisi tubuh

·         Kaji bising usus bila perlu, dan hati-hati karena sentuhan dapat merangsang kejang

Rasional: Bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau mengetahui kemungkinan komplikasi dan mengetahui penurunan obsrobsi air.

·         Berikan nutrisi yang kaya kalori dan protein

Rasional: Suplay Kalori dan protein yang adekuat mempertahankan metabolisme tubuh ang tinggi kalori dan protein

·         Timbang berat badan sesuai protokol

Rasional: Mengevalusai kefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi

Dx. 4. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan spasme otot faring.

Tujuan : Tidak terjadi aspirasi dengan kriteria:

- Jalan nafas bersih dan tidak ada sekret

- Pernafasan teratur

Intervensi

·         Kaji status pernafasan setiap 2-4 jam

Rasional: Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret

·         Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati

Rasional: Menurunkan resiko aspirasi atau aspiksia dan osbtruksi

·         Gunakan sudip lidah saat kejang

Rasional: Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan

·         Miringkan ke samping untuk drainage

Rasional: Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas

·         Pemberian oksigen 0,5 Liter

Rasional: Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia

·         Pemberian sedativa sesuai program

Rasional: Mengurangi rangsangan kejang

·         Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut

Rasional: Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia

Dx. 5. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang

Tujuan : Cedera tidak terjadi dengan kriteria

-        Klien tidak ada cedera

-        Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman

Intervensi

·         Identifikasi dan hindari faktor pencetus

Rasional: Menghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari stimulus kejang

·         Tempatkan pasien pada tempat tidur pada pasien yang memakai pengaman

Rasional: Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi kejang

·         Sediakan disamping tempat tidur tongue spatel

Rasional: Antisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi resiko yang dapat memperberat kondisi klien

·         Lindungi pasien pada saat kejang

Rasional Mencegah terjadinya benturan/trauma yang memungkinkan terjadinya cedera fisik

·         Catat penyebab mulai terjadinya kejang

Rasional: Pendokumentasian yang akurat, memudah-kan pengontrolan dan identifikasi kejang

Dx. 6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tetanus lysin , pembatasan aktifitas (immobilisasi)

Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria :

Tidak ada kemerahan , lesi dan edema

Intervensi

·         Observai adanya kemerahan pada kulit

Rasional: Kemerahan menandakan adanya area sirkulasi yang buruk dan kerusakan yang dapat menimbulkan dikubitus

·         Rubah posisi secara teratur

Rasional: Mengurangi stres pada titik tekanan sehingga meningkatkan aliran darah ke jaringan yang mempercepat proses kesembuhan

·         Anjurkan kepada orang tua pasien untuk memakaikan katun yang longgar

Rasional: Mencegah iritasi kulti secara langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit

·         Pantau masukan cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa

Rasional: Mendeteksi adanya dehidrasi/overhidrasi yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan

·         Pertahankan hygiene kulit dengan mengeringkan dan melakukan masagge dengan lotion

Rasional: Mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi dan masagge dapat meningkatkan sirkulasi kulit

Dx. 7. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang

Tujuan : Kebutuhan aktifitas sehari-hari/perawatan diri terpenuhi, dengan kriteria

Tempat tidur bersih,Tubuh anak bersih,Tidak ada iritasi pada kulit, BAB/BAK dapat dibantu.

Intervensi

·         Pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari

Rasional: Kebutuhan sehari-hari terpenuhi secara adekuat dapat membantu proses kesembuhan

·         Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktifitas , BAB/BAK, membersihkan tempat tidur dan kebersihan diri

Rasional: Orang tua mandiri dalam merawat anak di rumah sakit

·         Berikan makanan perparenteral

Rasional: Memenuhi kebutuhan nutrisi klien

Dx. 8. Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang

Tujuan : Orang tua menunjukan rasa cemas berkurang dan dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi anak yang dialami, dengan kriteria : Orang tua klien tidak cemas dan gelisah.

Intervensi

·         Jelaskan tentang aktifitas kejang yang terjadi pada anak

Rasional: Pengetahuan tentang aktifitas kejang yang memadai dapat mengurangi kecemasan

·         Ajarkan orang tua untuk mengekspresikan perasaannya tentang kondisi anaknya

Rasional: Ekspresi/ eksploitasi perasaan orang tua secara verbal dapat membantu mengetahui tingkat kecemasan

·         Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan

Rasional: Pengetahuan tentang prosedur tindakan akan membantu menurunkan / menghilangkan kecemasan

·         Gunakan komunikasi dan sentuhan terapetik

Rasional: Memberikan ketenangan dan memenuhi rasa kenyamanan bagi keluarga