FORMAT
PENGKAJIAN
GANGGUAN
SISTEM REPRODUKSI
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk : ……………………. Jam
masuk :
……..…………………….
Ruang/ kelas : ……………………. Kamar
No. :
……...……………………
Pengkajian tanggal : ……………………. Jam
: ...…………………………
A.
I D E N T I
T A S
Nama pasien : …………………….. Nama
suami : ………......Ke.…...……...
Umur :
…………………….. Umur :
………………………… Suku/Bangsa : …………………….. Suku/Bangsa : ……..…………………..
Agama :
…………………….. Agama :
..............………………..
Pendidikan :
…………………….. Pendidikan :
……………..…………..
Pekerjaan : …………………….. Pekerjaan : ………..………………..
Alamat : …………………….. Alamat :
..………………………..
Status Perkawinan :
……………………..
B.
STATUS
KESEHATAN SAAT INI :
1.
Keluhan Utama :
………………………………………………………………….
2.
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...
3.
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………….............................
4.
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...
5.
Diagnosa Medik :
………………………………………………………………….
C.
RIWAYAT
KEPERAWATAN :
1.
RIWAYAT OBSTETRI
A.
Riwayat Menstruasi :
·
Menarche :
umur ……... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
·
Banyaknya :
…………… lamanya : ………………………….
·
HPHT :
…………... Keluhan : ………………………….
·
HTP
B.
Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :
Status Obstetri: G…P…A…H…
|
Anak Ke
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Komplikasi
Nifas
|
Anak
|
||||||||
|
No
|
TAHUN
|
Umur Kehamilan
|
Penyulit
|
Jenis
|
penolong
|
penyulit
|
laserasi
|
infeksi
|
perdarahan
|
jenis
|
Bb
|
Pj
|
|
1
2
3
4
5
6
|
2000
2002
2004
2005
2007
2012
|
9 bulan
9 bulan
2 bulan
3 bulan
7 bulan
Hamil ini…
|
-
Abortus
Abortus
Perdarahan
|
Spt B
Spt B
-
-
SC
|
Dukun
Bidan
-
-
Dokter
|
Perdarahan
|
-
+ epis
|
_
|
+
|
Pr
|
2700 gr
|
49 cm
|
C.
Genogram :
2.
Riwayat Keluarga
Berencana
·
Melaksanakan KB : ( ) ya
( ) tidak
·
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
………………………………….…
3.
Riwayat
Lingkungan
·
Kebersihan :
………………………………………………….
·
Bahaya :
………………………………………………….
·
Lainnya sebutkan :
………………………………………………….
4.
Aspek
Psikososial :
a.
Persepsi ibu tentang keluhan / penyakit : …………………………………………...
b.
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari – hari ? bila ya bagaimana …………………………………..……………………………….
c.
Harapan yang ibu inginkan : …………………..……………………………………
d.
Ibu tinggal dengan siapa ………………………………..…………………………..
e.
Siapa orang yang terpenting bagi ibu ………………….…………………………...
f.
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini …….…………………………...
g.
Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya
( ) Tidak
5.
Kebutuhan
Dasar Khusus* :
1.
Pola nutrisi
a. Frekwensi
makan : …………………………… x/hari
b. Nafsu
makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alasan …………………………..
c. Jenis
makanan rumah : ………………………………………………………….
d. Makanan
yang tidak disukai/alergi/pantangan : ………………………………...
2.
Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi
: ……………………… Kali
b. Warna
: …..…………………..
c. Keluhan
saat BAK : …………………………………………………………….
BAB
a. Frekwensi : …………………… kali
b. Warna
: ……………………
c. Bau : ………………………………………………………………….
d. Konsistensi : …………………………………………………………………
e. Keluhan
: …………………………………………………………………
3.
Pola Personal Hygiene
a. Mandi
·
Frekwensi :
……………………x/hari
·
Sabun :
( ) ya ( ) tidak
b. Oral
hygiene
·
Frekwensi :
…...……………….x/hari
·
Waktu :
( ) Pagi ( ) Sore (
) setelah makan
c. Cuci
rambut
·
Frekwensi :
…………………….x/hari
·
Shampo :
( ) ya ( ) tidak
4.
Pola istirahat dan tidur
·
Lama tidur :
………………………. Jam/hari
·
Kebiasaan sebelum tidur : ………………………………………………….
·
Keluhan :
………………………………………………………………….
5.
Pola aktifitas dan latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan : ……………………………………………………..
- Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) Sore ( ) Malam
Jenisnya : ………………………………………………………………….
Frekwensi : ………………………………
·
Kegiatan waktu luang : ………………………….
·
Keluhan dalam aktifitas : …………………………………………………
6.
Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
·
Merokok :
……………………………………..
·
Minuman keras :
……………………………………..
·
Ketergantungan :
……………………………………..
7. Pemeriksaan Fisik :
·
Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………….
·
Tekanan darah
: ………………… Nadi : …………….x/menit
·
Respirasi : …………………. Suhu :
……………..x/menit
·
Berat badan
: ……………… kg Tinggi
badan : …..………….cm
Head
To Toe
Kepala, mata,
kuping, hidung dan tenggorokan :
Kepala : Bentuk ………………………………………….
Keluhan : ……………………………………….
Mata :
·
Kelopak mata :
………………………………………………………….
·
Gerakan mata :
………………………………………………………….
·
Konjungtiva :
………………………………………………………….
·
Sklera :
………………………………………………………….
·
Pupil :
………………………………………………………….
·
Akomudasi :
………………………………………………………….
·
Lainnya sebutkan :
………………………………………………………….
Hidung :
·
Reaksi alergi :
………………………………………………………….
·
Sinus :
………………………………………………………….
·
Lainnya sebutkan :
………………………………………………………….
Mulut dan
Tenggorokan :
·
Gigi geligi :
………………………………………………………….
·
Kesulitan menelan : ………………………………………………………….
·
Lainnya sebutkan :
………………………………………………………….
Dada dan
Axilla
·
Mammae :
membesar ( ) ya ( ) tidak
·
Areolla mammae :
………………………………………………………….
·
Papila mammae :
………………………………………………………….
·
Colostrum :
………………………………………………………….
Pernafasan
·
Jalan nafas :
………………………………………………………….
·
Suara nafas :
………………………………………………………….
·
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan :
……………………………………..
·
Lainnya sebutkan : ………………………………………………………….
Sirkulasi
jantung
·
Kecepatan denyut apical : ………………………………………………….
·
Irama :
………………………………………………….
·
Kelainan bunyi jantung : ………………………………………………….
·
Sakit dada :
………………………………………………….
·
Timbul :
………………………………………………….
·
Lainnya sebutkan :
………………………………………………….
Abdomen
·
Mengecil :
........…………………………………………………….
·
Linea & Striae : ………………………...………………………………..
·
Luka bekas operasi : ………………………………………………………….
·
Kontraksi :
………………………………………………………….
·
Lainnya sebutkan : ………………………………………………………….
Genitourinary
:
·
Perineum :
………………………………………………………….
·
Vesika urinaria :
………………………………………………………….
·
Lainnya sebutkan : ………………………………………………………….
Ekstremitas (
Integumen/Muskuloskletal )
·
Turgor kulit :
………………………………………………………………….
·
Warna kulit :
………………………………………………………………….
·
Kontraktur pada persendian ekstremitas :
………………………………………
·
Kesulitan dalam pergerakan :
…………………………………………………...
·
Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………...
D. Data
Penunjang
1.
Laboratorium :
………………………………………………………….
2.
USG :
………………………………………………………….
3.
Rontgen :
………………………………………………………….
4.
Terapi yang didapat : …...……………………………………………….
E. Data
Tambahan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mataram, ………...……………………………
Pemeriksa
(
…………………………………………)
*= disesuaikan dg teori
keperawatan yg sesuai dg klien
0 komentar:
Posting Komentar