BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker di dunia adalah
kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar dan kanker lambung dan kanker hati. Sementara data dari
pemeriksaan patologi di Indonesia menyatakan bahwa urutan lima besar kanker
adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kelenjar getah bening, kulit dan
kanker nasofaring. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak diderita wanita.
Angka kematian akibat kanker payudara mencapai 5 juta pada wanita. Kanker
payudara merupakan penyebab kematian karena kanker tertinggi pada wanita yaitu
sekitar 19%. Lima data terakhir menunjukkan bahwa kematian akibat kanker
payudara pada wanita menunjukkan angka ke-2 tertinggi.
Tujuan
dalam pembangunan kesehatan adalah tercapainya hidup sehat bagi setiap penduduk
agar dapat terwujudnya kesehatan yang optimal.
Perawatan
merupakan salah satu komponen dari pembangunan di bidang kesehatan, sehingga secara
tidak langsung merupakan bagian dari sistem kesehatan nasional dan banyak berperan dalam usaha
meningkatkan derajat kesehatan. Sebab keperawatan merupakan bagian intergral
yang tidak dapat di pisahkan dari pelayanan kesehatan secara umum, dalam memberi
asuhan keperawatan yang mempunyai masalah kesehatan.
Kanker
payudara adalah yang paling sering diteliti dalam studi tentang kualitas hidup,
studi psikososial terdahulu menekankan bahwa adaptasi terhadap kehilangan
payudara merupakan satu-satunya factor penting bagi seorang wanita, trutama
budaya barat. Karenanya, tidaklah mengejutkan bahwa perhatian penelitian
tentang penyesuian diri seorang wanita terhadap kanker payudara menemukan hasil
yang serupa.
Meskipun
demikian riset yang terus tumbuh menunjukan bahwa perhatian yang berkaitan dengan ketidakpastian tentang masa
depan seseorang, isu-isu keseharian yang terjadi ditempat kerja dan hubungan
keluarga, serta tuntutan penyakit merupakan faktor-faktor yang lebih penting
dalam menyesuaikan diri akibat mengalami kanker, dibanding kehilangan payudara
itu sendiri.
B. TUJUAN PENULISAN
- Tujuan umum
Untuk dapat
melaksanakan perawatan pada pasien dengan kanker payudara ( Pre dan Post
operasi ) dengan pendekatan proses keperawatan.
- Tujuan Khusus
a.
Agar perawat mengetahui dan mengerti
tentang perawatan pada kasus Pre dan Post Operasi kanker payudara
b.
Sebagai persyaratan masa praktek Keperawatan Medikal Bedah
IV di RSUD PandanArang Boyolali
C. METODE PENGUMPULAN DATA
Metode pengumpulan data yang
digunakan adalah :
- Wawancara
Wawancara dilakukan melalui proses tanya jawab dengan pasien, keluarga pasien, perawat serta pihak yang mendukung
dan memberikan informasi yang berkaitan dengan pasien.
- Observasi
Dengan melakukan pengamatan langsung
serta ikut aktif dalam kegiatan pelayanan keperawatan pasien diruangan sehingga
dapat mengetahui perubahan dan perkembangan keadaan pasien.
- Study Dokumentasi
Penulis menggunakan dan mengumpulkan
data dari status pasien dan catatan tindakan keperawatan serta pengobatan yang
dilakukan selama pasien dirawat.
- Study Literatur
Menggali informasi dari buku–buku, makalah
dan media internet yang behubungan dengan pembuatan laporan ini.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. PENGERTIAN
Kanker payudara merupakan penyakit
keganasan yang paling banyak menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena
terjadinya pembelahan sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan
sel tidak dapat dikendalikan dan akan tumbuh menjaadi benjolan tumor (kanker). Apabila tumor ini tidak diambil , dikhawatirkan akan
masuk dan menyebar ke dalam jaringan yang sehat. Ada kemungkinan sel-sel
tersebut melepaskan diri dan menyebar ke seluruh tubuh. Kanker payudara umumnya
menyerang wanita kelompok umur 40-70 tahun, tetapi resiko terus meningkat
dengan tajam dan cepat sesuai dengan pertumbahan usia. Kanker payudara jarang
terjadi pada usia dibawah 30 tahun.
Mastektomi
adalah pengangkatan payudara. Mastektomi radikal adalah mengangkat seluruh payudara, beberapa atau semua nodus limfe.
B. ETIOLOGI
Tak
ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara; sebaliknya serangkaian
faktor genetik, hormonal, dan kemungkinan kejadian lingkungan dapat menunjang
terjadinya kanker ini. Bukti yang terus bermunculan menunjukan bahwa perubahan
genetic berkaitan dengan kanker payudara, namun apa yang menyebabkan perubahan
genetic masih belum diketahui.perubahan genetic ini termaksud perubahan atau
mutasi dalam gen normal, dan pengaruh protein baik yang menekan atau
meningkatkan perkembangan kanker payudara. Hormone steroid yang dihasilkan oleh
ovarium mempunyai peran penting dalam kanker. Dua hormone utama-estradiol dan
progesterone-mengalami perubahan dalam lingkungan selular, yang dapat
mempengaruhi factor pertumbuhan bagi kanker payudara.
C. MANIFESTASI KLINIK
Gejala
awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan
payudara di sekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran
yang tidak teratur. Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan
bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit. Pada stadium lanjut, benjolan
biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnya. Pada kanker
stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit
payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit
jeruk.
Pasien
biasanya datang dengan keluhan benjolan / massa di payudara, ada rasa sakit
dapat juga tanpa rasa sakit, keluar cairan yang abnormal dari puting susu
(biasanya berdarah atau berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah),
timbul kelainan kulit berupa perubahan warna atau tekstur kulit (dimpling,
kemerahan, ulserasi, peau d'orange) pada payudara, puting susu maupun areola
(daerah berwana coklat tua di sekeliling puting susu) dan luka yang tidak
sembuh dalam waktu yang lama. Gejala lainnya yang mungkin
ditemukan adalah benjolan atau massa di ketiak, perubahan ukuran atau bentuk
payudara, kulit di sekitar puting susu bersisik atau ada lekukan pada kulit,
puting susu tertarik ke dalam (retraksi puting susu) atau terasa gatal atau
pembengkakan salah satu payudara. Konsistensi payudara yang keras dan padat,
benjolan tersebut berbatas tegas dengan ukuran kurang dari 5 cm, biasanya dalam
stadium ini belum ada penyebaran sel-sel kanker di luar payudara.Pembesaran
kelenjar getah bening atau tanda metastasis jauh. Pada stadium lanjut bisa
timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi
kulit. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum kita
buktikan tidak ganas.
D. PATOFISIOLOGI PENYAKIT
Untuk dapat
menegakkan dignosa kanker dengan baik, terutama untuk melakukan pengobatan yang
tepat, diperlukan pengetahuan tentang proses terjadinya kanker dan perubahan
strukturnya. Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri :
proliferasi yang berlebihan dan tak berguna, yang tak mengikuti pengaruh
jaringan sekitarnya. Proliferasi abnormal
sel kanker akan menggangu fungsi jaringan normal dengan meninfiltrasi
dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di
dalam sel tersebut telah terjadi perubahan secara biokimiawi terutama dalam intinya. Hampir semua tumor
ganas tumbuh dari suatu sel yang mengalami transformasi maligna dan berubah
menjadi sekelompok sel ganas diantara sel normal.
Proses
jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase, yaitu:
- Fase induksi 15 – 30 tahun
Kontak
dengan bahan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai dapat merubah
jaringan displasia menjadi tumor ganas.
2. Fase
insitu: 5 – 10 tahun
Terjadi
perubahan jaringan menjadi lesi “pre concerous” yang bisa ditemukan di serviks
uteri, rongga mulut, paru, saluran cerna, kulit dn akhirnya juga di payudara.
- Fase invasi: 1 – 5 tahun
Sel menjadi ganas, berkembang biak dan
menginfiltrasi melalui membran sel ke jaringan sekitarnya dan ke pembuluh darah
sera limfa
- Fase desiminasi: 1 - 5 tahun
Terjadi penyebaran ke tempat lain
E. PATHWAY
 |
|||||||||||
 |
|||||||||||
|
|||||||||||
 |
|||||||||||
 |
|||||||||||
 |
|||||||||||
F. TANDA DAN GEJALA
Penemuan dini kanker payudara masih
sulit ditemukan, kebanyakan ditemukan jika sudah teraba oleh pasien.
Tanda
– tandanya:
- Terdapat massa utuh kenyal, biasa di kwadran atas bagian dalam, dibawah ketiak bentuknya tak beraturan dan terfiksasi
- Nyeri di daerah massa
- Adanya lekukan ke dalam, tarikan dan refraksi pada area mammae
- Edema dengan “peant d’ orange (keriput seperti kulit jeruk)
- Pengelupasan papilla mammae
- Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting, keluar cairan spontan, kadang disertai darah
- Ditemukan lessi pada pemeriksaan mamografi
G. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
Meskipun
belum ada penyebab spesifik kanker payudara yang diketahui, para peneliti telah
mengidentifikasi sekelompok faktor resiko. Faktor ini penting dalam membantu
mengembangkan program-program pencegahan. Hal yang harus selalu di ingat adalah
bahwa hampir 60 % wanita yang didiagnosa kanker payudara tidak mempunyai faktor-faktor resiko yang teridentifikasi kecuali hanya
lingkungan hormonal mereka. Dengan demikian, semua wanita dianggap beresiko
untuk mengalami kanker payudara selama masa kehidupan mereka. Namun demikian,
mengidentifikasi faktor resiko merupakan cara untuk mengidentifikasi wanita
yang mungkin diuntungkan dari kelangsungan hidup yang terus meningkat dan
pengobatan dini. Selain itu, riset lebih jauh tentang faktor-faktor resiko akan
membantu dalam mengembangkan strategi yang efektif untuk mencegah atau
memodifikasi kanker payudara dimasa mendatang.
Faktor-faktor yang mencakup :
- Riwayat pribadi tentang kanker payudara. Resiko mengalami kanker payudara pada payudara sebelahnya meningkat hamper 1% setiap tahun.
- Anak permpuan atau saudara perempuan (hubungan keluarga langsung) dari wanita dengan kanker payudara. Resikonya meningkat dua kali jika ibunya terkena kanker sebelum berusia 60 tahun; resiko 4 sampai 6 kali jika kanker payudara terjadi pada dua orang saudara langsung.
- Menarke dini. Resiko kanker payudara meningkat pada wanita yang mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun.
- Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama. Wanita yang mempunyai anak pertama setelah usia 30 tahun mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara dibanding dengan wanita yang mempunyai anak pertama mereka pada usia sebelum 20 tahun.
- Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun meningkatkan resiko untuk mengalami kanker payudara. Dalam perbandingan, wanita yang telah menjalani ooforektomi bilateral sebelum usia 30 tahun mempunyai resiko sepergtiganya.
- Riwayat penyakit tumor payudara jinak. Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai perubahan epitel poliferasi mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara; wanita dengan hiperplasia tipikal mempunyai resiko empat kali lipat untuk mengalami penyakit ini.
- Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko hamper dua kali lipat.
- Obesitas- resiko terendah diantara wanita pasca menopause. Bagaimanapun, wanita gemuk yang didiagnosa penyakit ini mempunyai angka kematian lebih tinggi, yang paling sering berhubungan dengan diagnosis yang lambat.
- Kontraseptif oral. Wanita yang menggunakan kontraseptif oral berisiko tinggi untuk mengalami kanker payudara. Bagaimanapun, risiko tinggi ini menurun dengan cepat setelah penghentian medikasi.
- Terapi penggantian hormon. Terdapat laporan yang membingungkan tentang resiko kanker payudara pada terapi penggantian hormon. Wanita yang berusia lebih tua yang menggunakan estrogen suplemen dan menggunakannya untuk jangka panjang (lebih dari 10 sampai 15 tahun) dapat mengalami peningkatan risiko. Sementara penambahan progesteron terhadap penggantian estrogen meningkat insidens kanker endomentrium, hal ini tidak menurunkan resiko kanker payudara.
- Masukan alkohol. Sedikit peningkatan risiko ditemukan pada wanita yang mengkonsumsi alkohol bahkan dengan hanya sekali minum dalam sehari. Risikonya dua kali lipat di antara wanita yang minum alkohol tiga kali sehari. Di Negara dimana minuman anggur dikonsumsi secara teratur (mis Perancis dan Itali), angkanya sedikit lebih tinggi. Beberapa temuan riset menunjukan bahwa wanita muda yang minum alkohol lebih rentan untuk mengalami kanker payudara pada tahun-tahun terakhirnya.
Diet
tinggi lemak dahulu pernah diduga meningkatkan risiko kanker payudara. Kajian
epidemiologi pada wanita berkebangsaan Amerika dan Jepang menunjukan perbedaaan
lima kali lipat dalam angka kanker payudara antara dua kelompok, dengan wanita
Amerika yang mempunyai insidens yang lebih tinggi. Wanita Jepang yang
bermigrasi ke Amerika Serikat juga menunjukan angka kanker payudara yang serupa
dengan wanita-wanita Amerika lainnya. Studi kelompok terbaru menunjukan
hubungan yang lemah atau tidak menyeluruh antara diet tinggi lemak dan kanker
payudara. Namun, karena lemak mempunyai dampak dalam kanker kolon dan penyakit
jantung, pasien wanita diuntungkan dari upaya penyuluhan yang difokuskan pada
pengurangan masukan kalori yang berasal dari lemak secara keseluruhan.
Implan
payudara dengan silikon akhir-akhir ini telah dikaitkan dengan kontraksi
kapsular fibrosis dang gangguan imun tertentu. Namun, tidak ada bukti yang
menunjukan bahwa implant payudara berkaitan dengan peningkatan resiko kanker
payudara.
H. PENTAHAPAN KANKER PAYUDARA
Pentahapan
mencangkup mengklasifikasikan kanker payudara berdasarkan pada keluasan
penyakit. Pentahapan segala bentuk kanker sangat penting karena hal ini dapat
membantu tim perawatan kesehatan merekomendasikan pengobatan terbaik yang ada,
memberikan prognosis, dan beberapa pemeriksaan darah dan prosedur diagnostik
dilakukan dalam petahapan penyakit. Pemeriksaaan dan prosedur ini mencankup
rontgen dada, pemindaian tulang, dan fungsi hepar, pentahapan klinik yang
paling banyak digunakan untuk kanker payudara adalah sistem klasifikasi TNM
yang mengevaluasi ukuran tumor, jumlah nodus limfe yang terkena, dan bukti
adanya metastasis yang jauh.
Tumor primer (T) :
- Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan
- T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer
- Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor
- T1 :Tumor <>
a.
T1a : Tumor <>
b.
T1b :Tumor 0,5 – 1 cm
c.
T1c :Tumor 1 – 2 cm
- T2 :Tumor 2 – 5 cm
- T3 : Tumor diatas 5 cm
- T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit :
a.
T4a : Melekat pada dinding dada
b. T4b : Edema kulit, ulkus, peau d’orange
c. T4c : T4a dan T4b
d. T4d : Mastitis karsinomatosis
Nodus limfe
regional (N) :
1. Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan
2. N0 : Tidak teraba kelenjar axila
3. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang
tidak melekat
4. N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang
melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya
5.
N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
Metastas jauh (M) :
- Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan
- M0 : Tidak ada metastase jauh
- M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula
Kanker payudara
mempunyai 4 stadium, yaitu:
- Stadium I : Tumor yang berdiameter kurang 2 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh. Tumor terbatas pada payudara dan tidak terfiksasi pada kulit dan otot pektoralis.
- Stadium IIa : Tumor yang berdiameter kurang 2 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter kurang 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.
- Stadium IIb : Tumor yang berdiameter kurang 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter lebih 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.
- Stadium IIIa : Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) tanpa penyebaran jauh.
- Stadium IIIb : Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan terdapat penyebaran jauh berupa metastasis ke supraklavikula dengan keterlibatan limfonodus (LN) supraklavikula atau metastasis ke infraklavikula atau menginfiltrasi / menyebar ke kulit atau dinding toraks atau tumor dengan edema pada tangan.
- Stadium IV : Tumor yang mengalami metastasis jauh.
Status penampilan (performance
status) kanker menurut WHO (1979) :
- 0 : Baik, dapat bekerja normal.
- 1 : Cukup, tidak dapat bekerja berat namun bekerja ringan bisa.
- 2 : Lemah, tidak dapat bekerja namun dapat berjalan dan merawat diri sendiri 50% dari waktu sadar.
- 3 : Jelek, tidak dapat berjalan, dapat bangun dan merawat diri sendiri, perlu tiduran lebih 50% dari waktu sadar.
- 4 : Jelek sekali, tidak dapat bangun dan tidak dapat merawat diri sendiri, hanya tiduran saja.
Status penampilan (performance
status) kanker menurut Karnofsky :
- 100% : Mampu melaksanakan aktivitas normal, keluhan / kelainan tidak ada.
- 90% : Tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.
- 80% : Tidak perlu perawatan khusus dengan beberapa keluhan / gejala.
- 70% : Tidak mampu bekerja namun mampu merawat diri.
- 60% : Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan sendiri.
- 50% : Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.
- 40% : Tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus.
- 30% : Perlu pertimbangan perawatan rumah sakit.
- 20% : Sakit berat, perlu perawatan rumah sakit.
- 10% : Mendekati kematian.
- 0% : Meninggal. "Rest in peace & no pain".
Ukuran
tumor terbanyak ditemukan lebih 2 cm (95,24%). Stadium kanker payudara
terbanyak ditemukan adalah stadium IIIb (35,71%). Sebagian besar kelenjar limfe
aksila positif (47,63%). Gambaran histopatologis duktal (90,48%) dan derajat
diferensiasi buruk (40,48%). Karnofsky kurang 60%, tidak layak diberikan
sitostatika.
Tipe Kanker Payudara
Selain
kriteria pentahapan gambaran patologi lainnya dan tes prognostik digunakan
untuk mengindentifikasi kelompok pasien yang berbeda yang mungkin diuntungkan
oleh pengobatan ajufan. Pemeriksaan histologis sel-sel kanker membantu
menentukan prognosis dan mengarah pada pemahaman yang lebih baik tentang
bagaimana penyakit berkembang.
Karsinoma
duktal menginfiltrasi adalah tipe histologis yang paling umum, merupakan 75%
dari semua jenis kanker payudara. Kanker ini sangat jelas karena keras saat
dipalpasi. Kanker jenis ini biasanya bermetatasis ke nodus aksila. Prognosisnya
lebih buruk dibanding dengan tipe kanker lainnya.
Karsinoma
labular menginfiltrasi jarang terjadi, merupakan 5% sampai 10% kanker payudara.
Tumor ini biasanya terjadi pada suatu area penebalan yang tidak baik pada
payudara bila dibandingkan dengan tipe duktal menginfiltrasi. Tipe ini lebih
umum multisentris, dengan demikian, dapat terjadi penebalan beberapa area pada
salah satu atau kedua payudara. Karsinoma duktal menginfiltrasi dan lobular
menginfiltrasi mempunyai keterlibatan nodus aksilar yang serupa, meskipun
tempat metastasisnya berbeda. Karsinoma duktal biasanya menyebar ke tulang,
paru, hepar atau otak, sementara karsinoma lobular biasanya bermetastasis ke
permukaan meningeal atau tempat-tempat tidak lazim lainnya.
Karsinoma
medular menenpati sekitar 6% dari kanker payudara dan tumbuh dalm kapsul di
dalam duktus. Tipe tumor ini dapat menjadi besar tetapi meluas dengan lambat,
sehingga prognosisnya sering kali lebih baik.
Kanker
mesinus menenpati sekitar 3% dari kanker payudara. Penghasil lender, juga
tumbuh dengan lambat; sehingga, kanker ini mempunyai prognosis yang lebih baik
dari lainnya.
Kanker
duktal-tubular jarang terjadi, menempati hanya sekitar 2% dari kanker. Karena
metastasis aksilaris secara histologi tidak lazim, maka progrosisnya sangat
baik.
Karsinoma
inflamatori adalah tipe kanker payudara yang jarang (1% sampai 2%) dan
menimbulkan gejala-gejala yang berbeda dari kanker payudara lainnya. Tumor
setempat ini nyeri tekan dan sangat nyeri; payudara secata abnormal keras dan
membesar. Kulit diatas tumor ini merah dan agak hitam. Sering terjadi edema dan
retraksi puting susu. Gejala-gejala ini dengan cepat berkembang memburuk dan
biasanya mendorong pasien mencari bantuan medis lebih cepat di banding pasien
wanita lainnya dengan masa kecil pada payudara. Penyakit dapat menyebar dengan
cepat pada bagian tubuh lainnya; preperta kemoterapi berperan penting dalam
pengendalian kemajuan penyakit ini. Radiasi dan pembedahan biasanya juga
digunakan unttuk mengontrol penyebaran.
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Mamografi: memperlihatkan struktur internal payudara, dapat
mendeteksi kanker yang tak teraba atau tomur yang terjadi pada tahap awal.
2.
Galaktografi: mamogram dengan kontras dilakukan dengan
menginjeksikan zat kontras kedalam aliran duktus.
3.
Ultrasound: dapat membantu dalam membedakan
antara massa padat dan kista dan pada wanita yang jaringan payudaranya
keras;hasil komplement dari mamografi.
4.
Xeroradiografi: menyatakan peningkatan sirkulasi
sekitar sisi tumor.
5.
Termografi: mengidentifikasikan pertubuhan cepat
tumor sebagai “titik panas” karena peningkatan suplai darah dan penyesuaian
suhu kulit yang lebih tinggi.
6.
Diafanografi (transimulasi): mengidentifikasi tumor
atau massa dengan membedakan bahwa jaringan mentransmisikan dan menyebarkan
sinar. Prosedur masih diteliti dan dipertimbangkan kurang akurat daripada
mamografi.
7.
CT-scan dan MRI: teknik scan yang dapat
mendeteksi penyakit payudara, khususnya massa yang lebih besar, atau tumor
kecil, payudara mengeras yang sulit diperiksa dengan mamografi. Teknik ini
tidak bisa untuk pemeriksaan rutin dan tidak untuk mamografi.
8.
Biopsi payudara(jarum atau eksisi):
memberikan diagnosa definitive terhadap massa dan berguna untuk klasifikasi
histology pentahapan, dan seleksi terapi yang tepat
9.
Asai hormon reseptor: menyatakan apakah
sel tumor atau spesimen biopsi mengandung reseptor hormon (estrogen dan
progesteron). Pada sel malignan, reseptor kompleks estrogen-plus merangsang pertumbuhan
dan pembagian sel. Kurang
lebih dua pertiga semua wanita dengan kanker payudara reseptor estrogennya
positif dan cenderung berespon baik terhadap terapi hormon menyertai terapi
primer untuk memperluas periode bebas penyakit dan kehidupan.
10. Foto dada, pemeriksaan fungsi hati,
hitung sel darah, dan scan tulang: dilakukan untuk mengkaji adanya metastase.
J. KOMPLIKASI
Metastase ke jaringan sekitar mellui saluran limfe (limfogen) ke
paru, pleura, tulang dan hati.
K. PENATALAKSANAAN MEDIS
Ada 2 macam yaitu kuratif (pembedahan)
dan poliatif (non pembedahan).
Penanganan kuratif dengan pembedahan yang dilakukan secara mastektomi
parsial, mastektomi total, mastektomi radikal, tergantung dari luas, besar dan
penyebaran knker. Penanganan non pembedahan dengan penyinaran, kemoterapi
dan terapi hormonal.
1. Terapi
kuratif :
a. Untuk
kanker mamma stadium 0,I,II dan III
-
Terapi utama adalah
mastektomi radikal modifikasi, alternative tomoorektomi + diseksi aksila
-
Terapi ajuvan, :
Ø Radioterapi
paska bedah 4000-6000 rads
Ø Kemoterapi
untuk pra menopause dengan CMF (Cyclophosphamide 100 mg/m2 dd po hari ke 1-14,
methotrexate 40 mg/m2 IV hari ke -1
siklus diulangi tiap 4 minggu dan flouroracil 600 mg/m2 IV hari ke-1 atau CAP
(Cyclophosphamide 500 mg/m2 hari ke 1, adriamycin 50 mg/m2 hari ke-1 dan
flouroracil 500 mg/m2 IV hari ke-1 dan 8 untuk 6 siklus.
Ø Hormon
terapi untuk pasca menopause dengan tamoksifen untuk 1-2 tahun
-
Terapi bantuan,
roboransia,
-
Terapi sekunder bila
perlu
-
Terapi komplikasi pasca
bedah misalnya gangguan gerak lengan
(fisioterapi)
2. Terapi
paliatif
Untuk
kanker mamae
stadium III B dan IV
:
a. Terapi
utama
-
pramenopause, bilateral
ovariedektomi
-
pasca menopause ; 1)
hormone resptor positif (takmosifen) dan 2) hormone resptor negative
(kemoterapu dengan CMF atau CAF)
b. Terapi
ajuvan
-
operable (mastektomi
simple)
-
inoperable
(radioterapi)
kanker
mamae inoperative :
Ø tumor
melekat pada dinding thoraks
Ø odema
lengan
Ø nodul
satelit yang luas
Ø mastitis
karsionamtosa
c. Terapi
bantuan ; roboransia
d. Terapi
komplikasi , bila ada :
-
patah, reposisi-fiksasi-imobilisasi
dan radioterapi pada tempat patah
-
odema lengan : 1)
deuretik, 2) pneumatic sleeve, 3) operasi tranposisi omentum atau kondoleon,
-
Efusion pleura, 1)
aspirasi cairan atau drainase bullae, 2) bleomisin 30 mg dan teramisin 1000 mg,
intra pleura
-
Hiperkalsemia : 1)
deuretika dan rehidrasi, 2) kortikosteroid, 3) mitramisin ¼-1/2 mg/kg BB IV
-
NYeri, terapi nyeri
sesuai WHO
-
Borok,perawatan borok
e. Terapi
sekunder, bila ada
L. PROGNOSIS
Tujuan akhir dari suatu program ini bukan saja memperbaiki ketahanan hidup , tetapi juga perbaikan penyembuhan sebab kanker yang
diobatik pada stasium dini dengan sendirinya menaikkan angka survival biarpun
penyembuhannya belum tentu tercapai.
M. PROSES KEPERAWATAN PASIEN KANKER PAYUDARA (CA MAMAE)
1. PENGKAJIAN
a. Identitas,
(lihat factor-faktor predisposisi)
b. Keluhan
utama ada benjolan pada payu dara dan lain-lain keluahan serta sejak kapan,
riwayat penyakit (perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan), faktro
etiologi/resiko.
c. Konsep
diri mengalmi perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker mamma.
d. Pemeriksaan
klinis ;
Mencari
benjolan Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormone antara lain
estrogen dan progesterone, makas ebaiknya pemeriksaan ini dilakukan saat
pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi + 1 minggi
dari hari akhir menstruasi. Klien duduk dengan tangan jatuh ke samping dan
pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yag lebih kurang sama tinggi.
1) Inspeksi
-
Simetri mamma
kiri-kanan
-
Kelainan papilla. Letak
dan bentuk, adakah putting susu, kelainan kulit, tanda radang, peaue d’ orange,
dimpling, ulserasi dan lain-lain. Inspeksi ini juga dilakukan dalam keadaan
kedua lengan diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut
bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan lain-lain.
2) Palpasi
-
Kien berbaring dan
diusahakan agar payudara tersebar rata atas lapangan dada, jika perlu punggung
diganjal bantal kecil.
-
Konsistensi, banyak,
lokasi, infiltasi, besar, batas dan operabilitas.
-
Pemebesaran kelenjar
gerah bening (kelenjar aksila)
-
Dakah metastase Nudus
(regional) atau organ jauh)
-
Stadium kanker (system
TNM UICC, 1987)
e. Pemeriksaan
penunjang
1) Pemeriksaan
penunjang klinis
a) Pemeriksaan
radiologist
-
Mammografi/USG Mamma
-
X-foto thoraks
-
Kalau perlu
v Galktografi
v Tulang-tulang
v USG
abdomen
v Bone
scan
v CT
scan
b) Pemeriksaan
laboratorium
-
rutin, darah lengkap,
urine
-
duyla darah puasa dan 2
jpp
-
enxym alkali sposphate,
LDH
-
CEA, MCA,
AFP
-
Hormon reseptor ER, PR
-
Aktivitas
estrogen/vaginal smear
c) Pemeriksaan
sitologis
-
FNA dari tumor
-
Cairan kista dan pleura
effusion
-
Secret putting susu
2) Pemeriksaan
sitologis/patologis
a) Durante
oprasi Vries coupe
b) Pasca
operasi dari specimen operasi
2. Dignosa
Keperawatan
PRA OPERASI
a. Cemas
/ takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio
ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan
dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan,
mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat
kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
b. Kurangnya
pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan
sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat
dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
POST OPERASI
c. Nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan, trauma
jaringan, interupsi saraf, diseksi otot.
d. Resiko
tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder
terhadap pemberian sitostatika.
e. Gangguan
nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang
berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan
(anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress,
fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan
intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan
turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak
subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
f. Resiko
tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder
dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasive pembedahan
g. Resiko
tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembedahan, efek radiasi dan
kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
h. Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
gangguan neuromuscular, nyeri.
3. Perencanaan
PRE OPERASI
a. Cemas
/ takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio
ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan
dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan,
mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan
menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan
:
-
Klien dapat mengurangi
rasa cemasnya
-
Rileks dan dapat
melihat dirinya secara obyektif.
-
Menunjukkan koping yang
efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a. Tentukan
pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.
b. Berikan
informasi tentang prognosis secara akurat.
c. Beri
kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi.
Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
d. Jelaskan
pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam
pengobatan.
e. Catat
koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan
dll.
f. Anjurkan
untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
g. Berikan
lingkungan yang tenang dan nyaman.
h. Pertahankan
kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
|
a. Data-data
mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan
dan menghindari adanya duplikasi.
b. Pemberian
informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya.
c. Dapat
menurunkan kecemasan klien.
d. Membantu
klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya.
e. Mengetahui
dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam
upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.
f. Agar
klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.
g. Memberikan
kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat.
h. Klien
mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
|
- Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
Tujuan
:
-
Klien dapat mengatakan
secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada tingkatan siap.
-
Mengikuti prosedur
dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.
-
Mempunyai inisiatif
dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.
-
Bekerjasama dengan
pemberi informasi.
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a. Review
pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya.
b. Tentukan
persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang
pengalaman klien lain yang menderita kanker.
c. Beri
informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik,
hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
d. Berikan
bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan,
therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e. Anjurkan
klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang
penyakitnya.
f. Review
klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
g. Anjurkan
klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya
eritema, ulcerasi.
h. Anjurkan
klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.
|
a. Menghindari
adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.
b. Memungkinkan
dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan
pengertian.
c. Membantu
klien dalam memahami proses penyakit.
d. Membantu
klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.
e. Mengetahui
sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien.
f. Meningkatkan
pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.
g. Mengkaji
perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah
dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman.
h. Meningkatkan
integritas kulit dan kepala.
|
POST OPERASI
- Nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan, trauma jaringan, interupsi saraf, diseksi otot.
Tujuan :
-
Tampak rileks
-
Mampu tidur atau istirahat dengan tepat
-
Mengekspresikan penurunan nyeri
INTERVENSI
|
a.
Kaji keluhan nyeri, perhatikan
lokasi, lamanya, dan intensitas (skala 0-10)
b.
Diskusikan sensasi masih adanya
payudara normal
c.
Bantu pasien menemukan posisi nyaman
d.
Berikan tindakan kenyamanan dasar
tehnik relaksasi
e.
Sokong dada saat latihan nafas dalam
f.
Berikan obat nyeri yang tepat
pada jadwal teratur sebelum nyeri berat dan sebelum aktivitas dijadwalkan
g.
Berikan analgetik sesuai dengan
indikasi
|
- Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.
Tujuan
:
Setelah
diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi klien menjadi stabil
Kriteria
hasil :
-
Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang
kondisinya
-
Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga dan
orang dekat.
-
Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan dirinya
secara konstruktif.
-
Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a. Kontak
dengan klien sering dan perlakukan klien dengan hangat dan sikap positif.
b. Berikan
dorongan pada klien untuk mengekpresikan perasaan dan pikiran tentang
kondisi, kemajuan, prognose, sisem pendukung dan pengobatan.
c. Berikan
informasi yang dapat dipercaya dan klarifikasi setiap mispersepsi tentang
penyakitnya.
d. Bantu
klien mengidentifikasi potensial kesempatan untuk hidup mandiri melewati
hidup dengan kanker, meliputi hubungan interpersonal, peningkatan
pengetahuan, kekuatan pribadi dan pengertian serta perkembangan spiritual dan
moral.
e. Kaji
respon negatif terhadap perubahan penampilan (menyangkal perubahan, penurunan
kemampuan merawat diri, isolasi sosial, penolakan untuk mendiskusikan masa
depan.
f. Bantu
dalam penatalaksanaan alopesia sesuai dengan kebutuhan.
g. Kolaborasi
dengan tim kesehatan lain yang terkait untuk tindakan konseling secara
profesional.
|
a.
Perasaan empatik dan
perhatian untuk siap membantu klien dalam mengatasi permasalahan yang ada.
b. Perasaan
yang diungkapakan pada orang yang dipercaya akan membuat perasaan lega dan
tidak tekanan batin.
c.
Informasi yang akurat
memberikan masukan dan instropeksi diri dalam menerima dirinya.
d. Ektulisasi
diri dibutuhkan bagi klien dengan kaneker.
e.
Respon klien yang
negatfi diperlukan bantuan baik fisik mapun psikis-moral untuk memenuhi
kebutuhan sejhri-sehari.
f.
Dampak dari pada
chemoterapi perlu adanya penjelasan dan perawatan rambut.
g. Konseling
kesehatan secara bersama akan lebih lebih efektif.
|
- Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
Tujuan
:
-
Klien menunjukkan berat
badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi
-
Menyatakan
pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
-
Berpartisipasi dalam
penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a. Monitor
intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya.
b. Timbang
dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan.
c. Kaji
pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis.
d. Anjurkan
klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang
adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.
e. Kontrol
faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu
manis, berlemak dan pedas.
f. Ciptakan
suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga.
g. Anjurkan
tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan.
h. Anjurkan
komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien.
Kolaboratif
i.
Amati studi
laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin
j.
Berikan pengobatan
sesuai indikasi
Phenotiazine,
antidopaminergic, corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E dan B6, antacida
k. Pasang
pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan
infus.
|
a.
Memberikan informasi
tentang status gizi klien.
b.
Memberikan informasi
tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.
c.
Menunjukkan keadaan
gizi klien sangat buruk.
d.
Kalori merupakan
sumber energi.
e.
Mencegah mual muntah,
distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta
mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.
f.
Agar klien merasa
seperti berada dirumah sendiri.
g.
Untuk menimbulkan
perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan.
h.
Agar dapat diatasi
secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).
i.
Untuk
mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan
penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.
j.
Membantu menghilangkan
gejala penyakit, efek samping dan meningkatkan status kesehatan klien.
k.
Mempermudah intake
makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.
|
- Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasive pembedahan.
Tujuan :
Hasil yang diharapkan : Pertahankan lingkungan akseptik
yang aman, mengidentifikasi faktor-faktor resiko individu dan intervensi untuk
mengurangi potensial infeksi.
INTERVENSI
|
a. Kaji balutan
/ luka untuk karakteristik drain
b. Awasi vital
sign
c. Perhatikan
prinsip septik, antiseptik setiap tindakan.
d. Ganti balutan
/ rawat luka tiap hari
e. Kaji dolor,
color, rubor (tanda-tanda infeksi)
f. Cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
g. Kolaborasi,
pemberian antibiotik
|
- Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembedahan, efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan
:
-
Klien dapat
mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
-
Berpartisipasi dalam
pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a. Kaji
integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati
penyembuhan luka.
b. Anjurkan
klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
c. Ubah
posisi klien secara teratur.
d. Berikan
advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak
tanpa rekomendasi dokter.
|
a. Memberikan
informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan identifikasi awal
terhadap perubahan integritas kulit.
b. Menghindari
perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.
c. Menghindari
penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu.
d. Mencegah
trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif
|
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, gangguan neuromuscular, nyeri.
Tujuan : klien dapat melakukan
aktivitas ringan atau total.
Kriteria hasil :
-
Perilaku menampakan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan diri.
-
Pasien mengungkapkan mampu untuk melakukan beberapa aktivitas tanpa dibantu.
-
Koordinasi otot, tulang dan anggota gerak lainya baik.
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
a.
Rencanakan periode istirahat yang cukup
b.
Berikan latihan aktivitas secara bertahap.
c. Bantu pasien dalam memenuhi
kebutuhan sesuai kebutuhan.
d. Setelah latihan dan aktivitas kaji
respons pasien.
|
a. mengurangi aktivitas yang tidak
diperlukan, dan energi terkumpul dapat digunakan untuk aktivitas seperlunya
secar optimal.
b. tahapan-tahapan yang diberikan
membantu proses aktivitas secara perlahan dengan menghemat tenaga namun
tujuan yang tepat, mobilisasi dini.
c. mengurangi pemakaian energi sampai
kekuatan pasien pulih kembali.
d. menjaga kemungkinan adanya respons
abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.
|
DAFTAR PUSTAKA
Barbara, CL. 1996. Perawatan Medikal
Bedah (Suatu Pendekatan Proses keperawatan). Bandung.
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung.,
Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa. EGC : Jakarta.
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa
Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa:
Tim PSIK UNPAD Edisi-6.
EGC : Jakarta
Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler,
A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan
pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa;
Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta
Muchlis Ramli dkk, 2000. Deteksi
Dini Kanker, FKUI, Jakarta.
Arif
Mansjoer, dkk (Editor). 2000. Bedah Tumor dalam Kapita Selekta Kedokteran.
Edisi ke-3,
dr.
Budi Harapan Siregar,Sp.B. Catatan Kuliah Bedah Jilid 2. Makassar. Bursa
Aesculapius.
1 komentar:
blognya rapi(y)!salam *profesional dan islami
Posting Komentar